Диференциална диагноза на туберкулозен остеит и БЦЖ етиология при деца - автореферат на дисертация
Реферат на дисертация по медицина на тема Диференциална диагноза на остеит с туберкулозна и BCG етиология при деца
Като ръкопис
КАМАЕВА Наталия Генадиевна
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ОСТИТ НА ТУБЕРКУЛОЗА И БЦЖ ЕТИОЛОГИЯ ПРИ ДЕЦА
Автореферат на дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки
Работата е извършена във Федералната държавна институция "Уралски научноизследователски институт по фтизиопулмонология на Федералната агенция за високотехнологична медицинска помощ" (директор - доктор на медицинските науки, професор Д. Н. Голубев) и Свердловската областна държавна здравна институция "Туберкулозен диспансер" (директор - И. М. Зиков)
доктор на медицинските науки, професор Чугаев Юрий Петрович
доктор на медицинските науки, професор
доктор на медицинските науки, професор
Овсянкина Елена Сергеевна Аксенова Валентина Александровна
Федерална държавна институция "Изследователски институт по фтизиопулмонология в Санкт Петербург на Федералната агенция за високотехнологична медицинска помощ"
Защитата ще се състои на "_" _ 2010 г. в 13 ч. в събранието
Дисертацията може да се намери в библиотеката на Учреждението на БАМ „Централен научно-изследователски институт по туберкулоза на РАМН“
Резюме изпратено "_"_2010
Научен секретар на дисертационния съвет, заслужил деец на науката на Руската федерация,
доктор на медицинските науки, професор Фирсова Вера Аркадиевна
ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ДИПЛОМНАТА РАБОТА Актуалност на темата
В района на СвердловскПрез последните 10 години се наблюдава увеличение на броя на туберкулозните остеити при деца, докато броят на случаите на туберкулоза на големите стави и гръбначния стълб остава минимален. Подобна тенденция се наблюдава и в други региони. В допълнение, сред остеит, делът на лезиите на малки и плоски кости - гръдната кост, ребрата, костите на краката - се увеличава с 18% (Aksenova V.A., Mushkin A.Yu., Kovalenko K.N., Kazmina E.A., Bakin M.N., Isaeva N.Yu., Fonina E.V., 2007; Mushkin A.Yu., Kovalenko K.N., Malya рова Е.Ю., В. Атутина В.В., Евсеев В.А., Бакин М.Н., Першин А.А., Маламашин Д.Б., Вересова Л.А., 2009; Кривошеева Ж.И., Морозкина Н.С., Кривонос П.С., Емелянова Н.А., Бабченок И.В., Марутко С.В., 2009; Мушкин А.Ю., 2007).
Проблемът с диагностицирането на BCG шарка остава неразрешен досега, главно поради особеностите на хода на заболяването и трудността на лабораторното откриване на патогена, в резултат на което в местната литература няма ясни статистически данни за динамиката на честотата на постваксиналния остеит. Всичко това определя актуалността на обсъждания проблем, целта и задачите на тази работа.
¡. Да се определи динамиката на заболеваемостта от BCG-етиология остеит при деца в Свердловска област за 10 години.
3. Оценете значението на методите на молекулярно-генетичните изследвания в диференциалната диагноза на туберкулозата и BCG остеит при деца.
4. Да се разработят алгоритми за диференциална диагноза на следваксинален и туберкулозен остеит.
морфологични, бактериологични характеристики и молекулярно-генетични данни.
За първи път е показана възможността за изолиране на BCG генома на M. bovis от архивен хистологичен материал под формата на парафинови блокчета.
Определя се значението на молекулярно-генетичните методи на изследване в диференциалната диагнозатуберкулоза и BCG-остит.
Разработени са алгоритми за изследване на деца с костни фокално-деструктивни лезии с морфологична картина на продуктивно-некротична туберкулоза, които повишават ефективността на диференциалната диагноза на постваксиналния и туберкулозен остеит.
Информативността на PCR изследването на хирургичния, архивен хистологичен материал, получен от хирургически
материални култури, извършени за проверка на етиологията на туберкулоза и BCG остеит при деца.
Разкриването на липсата на значителни разлики между верифицирания и неверифицирания пост-ваксинален остеит доказа допустимостта на диагностицирането на BCG-осхит въз основа на набор от клинични и епидемиологични критерии.
Предложените алгоритми подобряват ефективността на диференциалната диагноза на туберкулозния остеит и костните усложнения на противотуберкулозната ваксинация.
Разпоредби за защита
1. През последните 10 години се наблюдава увеличение на броя на остеитите при деца с морфологичен субстрат на туберкулозно възпаление. Повечето случаи на остеит са усложнения след ваксинация и само минимален брой са костна туберкулоза.
4. При провеждане на молекулярно-генетично изследване (PCR) на материала от костно-деструктивни огнища е възможно да се идентифицират специфични фрагменти от ДНК генома на патогенни микобактерии или микобактерии на ваксиналния щам, което позволява да се провери туберкулозната или постваксиналната етиология на остеит при деца.
5. Откриването на BCG ДНК на M. bovis в архивния хистологичен материал, поставен в парафин, дава възможност да се извърши забавена уточняваща диагноза на BCG остеит при деца.
Внедряване на резултатите от работата Основните положения на дисертациятаТе се използват в практическата работа на Държавната здравна институция „Свердловски областен диспансер за туберкулоза“, детския диспансер и консултантския отдел на FSU „Уралски изследователски институт по физиопулмонология на Rosmed Technology“, включени са в учебната програма на педиатричния факултет и следдипломно обучение на лекари от отделението по птиция и пулмология на VPO „Уралска държавна медицинска академия на Росздрава“.
Апробация на дисертационния труд Материалите на дисертационния труд бяха представени и обсъдени на VIII български конгрес на фтизиатрите (Москва, 2007 г.); на конференцията за лекари по туберкулоза на Свердловска област „Усложнения от ваксинацията срещу туберкулоза“ (Екатеринбург, 2007 г.); на XVIII Национален конгрес по респираторни заболявания (Екатеринбург, 2008 г.); на научно-практическа конференция и школа по инфекциозна патология с международно участие (Москва, 2007 г.), 64-та Общобългарска научно-практическа конференция на млади учени и студенти с международно участие (Екатеринбург, 2009 г.), конференцията на лекарите на Окръжна детска клинична болница №1.
Структура и обем на работата Дисертацията е представена на 179 страници, онагледена с 38 таблици, 15 фигури и 2 диаграми; се състои от въведение, преглед на литературата, глава, описваща клиничен материал и методи
изследвания, три глави от собствени изследвания, заключения, изводи, литературен индекс, включващ 247 източника, включително 127 местни и 120 чуждестранни.
СЪДЪРЖАНИЕ НА ДИСЕРТАЦИОННОТО ИЗСЛЕДВАНЕ Материали и методи
Пациентите са разделени на 3 групи: първата група включва случаи на BCG-озит, чиято етиология е потвърдена чрез откриване на ДНК на ваксиналния щам (M. bovis BCG) в тъканни проби от костно-деструктивни лезии, поставени в парафин,в хирургични биопсични препарати от костна тъкан, както и чрез PCR типизиране на култури, получени чрез посяване на тъкан от оперативен материал - 21; втората група на изследването включва случаи на остеит с BCG етиология по клинични и епидемиологични критерии - 63; третата група включва 7 случая на остеит с туберкулозна етиология според клинични и епидемиологични критерии. Сред децата от тази група 3 са имали контакт с пациент с белодробна туберкулоза, 4 са имали туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, едно от тях не е било ваксинирано срещу туберкулоза, 1 дете е имало първичен туберкулозен комплекс, а в още един случай е наблюдаван туберкулозен спондилит.
туберкулоза чрез метода на непрекъснато вземане на проби, които са били хоспитализирани в DSO PTD № 2 в Екатеринбург през 2007 г. - 31 случая - Група 4 на изследването: 22 пациенти с туберкулоза VLLU, 9 пациенти с PTK.
Морфологичното изследване на биопсичен и/или хирургичен материал разкрива модел на продуктивно-некротично туберкулозно възпаление във всички препарати на костно-деструктивни огнища (ЦПАО ПТД, Екатеринбург, ръководител - д-р на медицинските науки, проф. J1.M. Grinberg; N.A. Anisimov).
При бактериологично изследване сеитбата на материал от огнищата на костна деструкция се извършва върху плътни яйчни среди на Levenshtein-Jensen и Novaya.
Откриването чрез PCR на ДНК на ваксиналния щам M.bovis BCG директно от клиничния материал и от хистологичния материал на костно-деструктивни огнища, вградени в парафин, е извършено чрез PCR в реално време в лабораторията по микробиология и PCR диагностика на Федералната държавна институция "UNIIF Rosmedtekhnologii", изследовател. Е.Ю. Камаев.
Екстракцията на ДНК се извършва с помощта на QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN, Германия) съгласно инструкциите. По-нататъшните изследвания включват 2 етапа:
1сцена. За откриване на ДНК на комплекс Mycobacterium tuberculosis беше използвана тестовата система AmpliSense Mycobacterium tuberculosis complex-FL, базирана на PCR с хибридизационно-флуоресцентно откриване в реално време с помощта на ¡Q5 усилвател (Bio-Rad, САЩ).
Етап 2. Диференцирането на микобактерии от вида M.bovis BCG от M. tuberculosis и други вирулентни видове MTS се извършва според регионите на диференциация (RD1 и RD9), като се използва AmpliSense MTS diff тестова система (FGUN Central Research Institute of Rospotrebnadzor) съгласно инструкциите на производителя. Аналитичната чувствителност на тази тест система е 5 GE/ml, аналитичната специфичност е 100%.
Общо материалът от 50 деца (от общо 91) с остеит с морфологична картина на туберкулоза е подложен на PCR изследване. На детето е изследвана по една проба от всеки наличен клиничен материал (хирургичен, под формата на парафинови блокчета, култура) веднъж. Проведено е второ изследване на същата проба, ако PCR реакцията е била инхибирана. В 41 случая поради липса на материал не е възможно провеждането на PCR изследване. Проби от хистологичен материал под формата на парафинови блокове са изследвани от 37 деца, от 19 деца - хирургически материал, освен това е извършено PCR изследване на 6 патогенни култури, получени от хирургическия материал (от 17 проби от патологичен материал на костни огнища, изпратени за посев). В същото време в 6 случая е извършено едновременно изследване на парафинови блокове и хирургичен материал, в 3 случая - на хирургичен материал и култури, а в 3 случая е извършено едновременно изследване на парафинови блокове, хирургичен материал и култури.
ДНК фрагменти, специфични за M.bovis BCG в тестовия материалса открити в 21 от 47 случая на BCG-остит - 44,7%.
При 3 от 7 деца с туберкулозен остеит е изследван наличният архивен хистологичен материал под формата на парафинови блокчета. В същото време ДНК на M.tuberculosis комплекс е открита в проби от 2 деца, в едно от които е установено, че тази ДНК принадлежи на микобактерии от човешкия вид, в другата проба, поради недостатъчно количество ДНК, не е възможно видовото идентифициране на патогена.
За потвърждаване на принадлежността на ДНК пробите към ваксиналния щам BCG е извършено секвениране на 10 задоволителни по количество и качество ДНК проби, изолирани от култури M.tuberculosis complex, хирургичен материал, хистологичен материал от огнища на костна деструкция под формата на парафинови блокове и ДНК проба от ваксиналния щам BCG M. bovis. Изследователската стратегия се основава на
въз основа на разликите в генома на M. tuberculosis и M. bovis BCG, по-специално липсата в генома на M. bovis BCG на директно повторение на RDI, което присъства в M. tuberculosis (Mahairas et al., 1996). Това изследване е проведено в лабораторията по молекулярна генетика на Уралския държавен университет (доктор на науките, доцент S.10. Kovalev).
В резултат на изследването в 10 ДНК проби и ваксиналния щам M. bovis BCG е определена нуклеотидната последователност на геномния фрагмент на мястото на директния повтор на RDI, т.е. беше установено, че полученият PCR продукт принадлежи към регион на BCG генома на M. bovis. Сравнителният анализ показа абсолютната идентичност на нуклеотидните последователности на 10-те изследвани ДНК проби помежду си и с ДНК пробата на M. bovis BCG (препарат за ваксина), както и с нуклеотидните последователности на секцията на генома на M. bovis BCG, представена в GenBank (номера за достъп: АР010918.1,AM408590.1, U35019.1).
Контактът с болен от туберкулоза е основен рисков фактор за развитие на туберкулоза при деца. Сред пациентите от група 3 - група деца с остеит с туберкулозна етиология, 3 от 7 са имали контакт с пациент с туберкулоза, при пациенти от група 4 - в 83,9% (n = 26) от случаите, точен тест на Фишер - p = 0,0407. Групи от деца с BCG остеит са формирани в съответствие с клиничните и епидемиологичните критерии за постваксиналния остеит, в резултат на което децата от тези групи не са имали контакт с пациенти с туберкулоза.
При анализ на обхвата на противотуберкулозната ваксинация на изследваните деца беше установено, че сред пациентите с туберкулозен остеит (група 3) 1 дете от 7 не е ваксинирано срещу туберкулоза, при 41,9% (n = 13) от пациентите с респираторна туберкулоза (група 4) има рисков фактор за развитие на туберкулоза - липсата на противотуберкулоза ваксинация. При сравняване на тези данни не са открити значителни разлики.
Броят на децата, ваксинирани с различни противотуберкулозни ваксини, е представен в таблица 2.
Брой деца, ваксинирани с различни ваксини
Приготвяне на ваксина срещу туберкулоза Група 1 Група 2 Група 3 Група 4 Значими разлики Р