Диференциран подход към лечението на пневмония

Интервю с доцент от Катедрата по фтизиатрия и пулмология на Националната медицинска академия за следдипломно обучение на името на P.L. Шупика, д-р.Сергей Сергеевич Симонов.

–Кои патогени най-често причиняват пневмония?

- Това е много важен въпрос, т.к. всички случаи на пневмония, придобита в обществото, се лекуват емпирично (т.е. без да се знае кой специфичен патоген в този конкретен случай ще причини инфекциозен процес в белите дробове) въз основа на познанията за най-честите патогени на пневмония. Диагнозата "пневмония" предполага незабавно назначаване на антибиотици. Отлагането на началото на антибиотичната терапия поради изчакване на резултатите от бактериологичната култура, което е най-малко два дни, е очевидна грешка. Причинителите на придобитата в обществото пневмония традиционно се разделят натипични - такива, които са известни отдавна (от края на 19 век) иатипични. Типичните включват:

1. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) е най-честият причинител на пневмония във всички изследвания. Той причинява, според различни източници, от 20% до 40% от случаите на заболяването, средно около 30%, т.е. всеки 3-ти случай на пневмония се дължи на пневмококи.

2. Хемофилус инфлуенце (Haemophilus influenzae) - 2-рият най-често срещан патоген в повечето изследвания.

Има редица типични патогени на пневмония, които са по-рядко срещани, но са важни поради тежестта на хода и резултата от заболяването:

3. Enterobacteria: включително Klebsiella pneumoniae, по-рядко Enterobacter spp (Enterobacter) и Escherichia coli (E. coli).

4. Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) се среща в малък процент от случаите, но поради тежестта на курса и характеристиките на терапиятаизисква специално внимание.

5. Moraxella catarrhalis по-рано се смяташе за коменсал на орофарингеалната зона, но сега етиологичната му роля в развитието на пневмония е доказана в малък процент от случаите.

Атипични патогени на пневмония, които не се повлияват клинично от β-лактамни антибиотици и които не могат да бъдат открити от bakposev в конвенционалните лаборатории. Те включват:

4. Причинители на заболявания като орнитоза (пситтакоза), Ку-треска и др., но са по-редки.

Въпреки че са описани случаи, често изолирани, на пневмония, придобита в обществото, причинена от почти всички патогени, известни днес, те са много редки. Ето защо, когато предписваме емпирична терапия, ако не знаем обстоятелствата, които ни позволяват да подозираме други, по-редки бактерии, ние се фокусираме върху такива основни патогени: пневмококи и Haemophilus influenzae от типичните; Myco plasmapneumoniae, Chlamydo philapneumoniae и Legionella pneumoniae от атипични.

–Коя е най-подходящата класификация на пневмонията днес?

- В нашата страна има единна класификация на пневмонията, която е фиксирана в Заповедта на Министерството на здравеопазването на Украйна № 128, която включва и насоки за лечение на пневмония и някои други заболявания на бронхопулмоналната система. Съвременната украинска класификация съвпада с класификациите, използвани в Северна Америка, Западна Европа и България. Така говорим на един език с лекари от други страни, което е много важно.

Пневмонията се разделя на:

извънболнично;
нозокомиален (болничен).

Разделението според мястото на инфекция на пациента е важно при назначаването на емпирична терапия. Ако пациентът се зарази навънболниците са един патоген, ако в болница, особено в интензивни отделения или докато сте на вентилатор, това са напълно различни патогени с голяма вероятност за резистентност към често използвани антибиотици. Освен това, когато пациентът остане в болница за дълго време, микробният пейзаж на орофарингеалната зона се променя поради колонизация с флора от червата и микроорганизмите на тази зона са източник на инфекция при пневмония. Следователно етиологията на придобитата в обществото и нозокомиалната пневмония е значително различна.

аспирация - по същество макроаспирация (микроаспирацията е патогенетичната връзка на всички пневмонии) - при пациенти, претърпели инсулт, с нарушения на съзнанието, интоксикация (алкохолна, наркотична, химическа), нарушения на гълтането, миастения гравис, след наранявания, когато се аспирират чужди тела и кръв. При аспирационна пневмония се предписва антибиотична терапия, като се вземе предвид анаеробният компонент;
пневмония при лица с тежки имунни нарушения. Това не означава обичайното леко намаляване на имунитета, а HIV инфекцията в стадия на СПИН, гранулоцитопения по време на химиотерапия, тежки вродени дефекти в имунитета. На такива пациенти трябва да се предписват само бактерицидни антибиотици, без да се разчита на помощта на имунитета на макроорганизма, както в обичайните случаи. Втората характеристика: етиологичният фактор на пневмонията често е опортюнистична инфекция, която при нормално ниво на имунитет не причинява заболяване.

–Как се диагностицира пневмонията на съвременния етап? Рентгенографията на гръдния кош винаги ли е показателна?

– Основният, най-точен метод за диагностициране на пневмония е рентгеновото изследване. Освен това, за да се изключи пневмония, е необходимо да се направи снимка на белите дробове в 2проекции.

Има няколко клинични ситуации, при които може да има фалшиво отрицателни белодробни рентгенови лъчи:

снимката е направена рано - през първите 24 часа от инфекциозния процес, когато инфилтратът в белите дробове все още не е имал време да се образува;
при пациенти с тежка дехидратация, особено при възрастни хора, които са на почивка на легло за дълго време;
при пациенти с гранулоцитопения.

Ако тези ситуации не съществуват, тогава висококачественото изображение винаги ще показва инфилтрат. Ако няма инфилтрация, тогава е необходимо да се премахне диагнозата "пневмония" и да се търсят други причини за характерната клинична картина (кашлица, треска и др.).

–С какви нозологии е необходимо да се проведе диференциална диагноза на пневмония?

– Ако има инфилтрат в белите дробове (рентгенологично потвърден), трябва да се помни, че пневмонията е пресен процес. Понякога плевралните сраствания след предишна пневмония или пневмосклероза се приемат за пневмония.

При възрастните хора винаги е необходимо да се изключи туморният процес в белите дробове, както първичен, така и метастатичен.

В Украйна, във връзка с епидемиологичната ситуация с туберкулозата, трябва да се помни, че туберкулозният бацил също причинява възпалителен процес - всъщност пневмония, която протича бавно.

Към списъка с диагнози за диференциална диагноза трябва да се добавят: сърдечна недостатъчност, ателектаза, натрупване на течност в плевралната кухина, неинфекциозно възпаление на белите дробове - пневмонит и др.

Ако лекарят постави клинична диагноза "пневмония", тогава трябва да се извърши диференциална диагноза в случай на неуспех на антибиотичната терапия. Съвременните антибиотици са доста ефективни при обичайното бактериално възпаление на белите дробове. Ето защо, преди да ги промените, трябва да се уверите още веднъж, чече е пневмония.