Дифузна токсична гуша
Дифузната токсична гуша е известна от дълго време, първото споменаване на това заболяване принадлежи на Ив и се появява през 1722 г. Идеите за природата на дифузната токсична гуша се развиват с развитието на медицинската наука. Заболяването се счита за неврологично до 1840 г., когато Graves и Basedow за първи път го свързват с щитовидната жлеза. Въпреки това, основната причина за тази ендокринна патология дълго време продължава да се счита за нарушение на състоянието на централната нервна система.
През 30-те години на ХХ век, с откриването на тиреостимулиращия хормон на хипофизната жлеза, изясняването на способността му да активира щитовидната жлеза, токсичната гуша започва да се свързва със стимулиращия ефект на хипофизната жлеза. Въпреки това, определянето на нивото на тиреостимулиращия хормон при пациенти с DTG разкрива парадоксален резултат: това не е увеличение, а напротив, намаляване на нивото му. Така се оказа, че това заболяване се причинява от патологични промени в самата щитовидна жлеза, така че в онези години се нарича първична токсична гуша. Патогенезата на заболяването обаче остава неизвестна. Излишъкът от хормони на щитовидната жлеза, синтезирани при дифузна токсична гуша, причинява развитието на синдром на тиреотоксикоза. От ключово значение в патогенезата на този синдром е способността на тиреоидните хормони да потенцират активността на симпатиковата нервна система, което се дължи на увеличаване на плътността на адренорецепторите в клетките и повишаване на тяхната чувствителност към катехоламини, медиатори на симпатоадреналната система. Освен това е важно структурното сходство на тиреоидните хормони с катехоламините: както катехоламините (допамин, норепинефрин, адреналин), така и тиреоидните хормони са производни на аминокиселината тирозин.
Симпатикомиметичният ефект на тиреоидните хормони повишава функционалниядейността на всички органи и системи на тялото: процесите на нервна възбудимост и проводимост се активират, честотата на дишането, сърдечната честота се увеличава, кръвното налягане се повишава, бъбречната филтрация се увеличава. Катехоламините имат кратък полуживот, дългосрочният симпатикомиметичен ефект на тиреоидните хормони е свързан с техните ефекти на генно ниво. Хормоните на щитовидната жлеза индуцират експресията на гени, които регулират активността на ензимите, образуващи катехоламин, и също така се свързват с ядрените рецептори в клетката, стимулирайки метаболитните процеси в митохондриите.
Увеличаването на сърдечния контрактилитет и вазодилатацията също са резултат от директния ефект на тиреоидните хормони върху миокарда и васкуларната гладкомускулна тъкан, в която се намират рецептори за тиреоидни хормони.
Симптоми на дифузна токсична гуша
Повишената симпатоадренална активност под влияние на прекомерното производство на тиреоидни хормони причинява най-клинично значимите промени в нервната и сърдечно-съдовата система и стомашно-чревния тракт. Типични неврологични симптоми са раздразнителност, безпокойство, раздразнителност, емоционална лабилност, безсъние, усещане за топлина, изпотяване, лоша толерантност към горещо време, повишена двигателна активност, треперене, характерен изразителен поглед поради блясъка на очите, разширени палпебрални фисури и рядко мигане. Изследването на неврологичния статус разкрива дребен тремор на пръстите и високи сухожилни рефлекси.
Сърдечно-съдовият синдром се характеризира с тахикардия, която продължава в покой и през нощта, както и разширяване на кръвоносните съдове, което в комбинация с повишен кръвен потокопределя състоянието на кожата – топла на допир и кадифена. Повишената контрактилност на сърцето и вазодилатацията образуват хиперкинетичен тип кръвообращение: повишено пулсово налягане (поради повишаване на систолното кръвно налягане и намаляване на диастолното кръвно налягане), ускорен висок пулс, повишен апикален импулс на сърцето, пулсация на съдовете на шията, щитовидната жлеза и епигастриума, според електрокардиографията - повишено напрежение на зъбите, според резултатите от ехокардиографията - високо е екционна фракция и повишена екскурзия на стените на сърцето. Дългосрочното повишено функционално натоварване на сърцето при условия на интензивен метаболизъм при тиреотоксикоза води до развитие на дистрофични промени в миокарда, последвано от намаляване на толерантността към физическо натоварване, появата на диспнея и в тежки случаи - предсърдно мъждене.
Още през 40-те години на миналия век клиницистите обърнаха внимание на изразения оток, до анасарка, наблюдаван при редица пациенти с дифузна токсична гуша със запазен контрактилитет на сърцето и при липса на предсърдно мъждене. Предполага се ролята на повишената съдова пропускливост в развитието на едематозен синдром. Убедително потвърждение за значението на повишената съдова пропускливост, която допринася за появата на оток, задръствания в органите и тъканите и натрупването на течност в кухините при дифузна токсична гуша, беше изясняването на автоимунния характер на заболяването и ефективността на глюкокортикоидите при лечението на това усложнение.
Характерни стомашно-чревни симптоми са загуба на тегло въпреки повишения апетит, склонност към чести редки изпражнения. Високо функционално натоварване на черния дроб, поради повишена активност на метаболитните процеси при тиреотоксикоза,води до повишаване нивото на чернодробните ензими и билирубина.
Диагностика
Диагнозата дифузна токсична гуша се установява въз основа на клиничните симптоми на тиреотоксикоза и нейното лабораторно потвърждение (изследване на тиреоидни хормони), дифузни структурни и функционални промени в щитовидната жлеза (визуална палпация, ултразвук, сцинтиграфия) и маркери на автоимунния процес (антитела към тъканите на щитовидната жлеза, ендокринна офталмопатия).
Хормонално изследване при тиреотоксикоза разкрива повишаване на тироксин и / или трийодтиронин заедно със значително намаляване на нивото на тиреоид-стимулиращия хормон. За да се оцени състоянието на щитовидната жлеза при дифузна токсична гуша, се определят тиреостимулиращият хормон и свободният тироксин, произведени главно от щитовидната жлеза, за разлика от трийодтиронина, който се образува от тироксин в периферните тъкани.
При пациенти в напреднала възраст могат да се наблюдават по-слабо изразени промени в хормоналния статус под формата на умерено понижение на TSH в комбинация с високо нормално ниво на свободните фракции на тироксин и трийодтиронин.
Ултразвуковото изследване на щитовидната жлеза разкрива в повечето случаи увеличение на обема на щитовидната жлеза, намаляване на ехогенността поради обилно кръвоснабдяване и повишен кръвен поток. Определянето на обема на щитовидната жлеза е необходимо за избор на тактика за лечение на пациента: при обем на щитовидната жлеза от 40 cm3 или повече се предпочита радикално лечение (хирургично, радиойодна терапия) поради високия риск от рецидив на тиреотоксикоза.
Откриването на повишен титър на антитела към тъканите на щитовидната жлеза (към TSH рецептора, тиреопероксидаза, тиреоглобулин), както и наличието на признаци на ендокринна офталмопатия потвърждаватавтоимунен генезис на тиреотоксикоза.
Лечение на дифузна токсична гуша
Целта на лечението на дифузна токсична гуша е персистиращ еутироидизъм или хипотиреоидизъм, който понастоящем не се счита за усложнение, тъй като се компенсира доста успешно със заместителна терапия, а рецидивите на тиреотоксикоза представляват сериозна заплаха за здравето.
Пациентите с дифузна токсична гуша се съветват да ограничат приема на йодсъдържащи лекарства (амиодарон, йодсъдържащи контрастни вещества, антисептици), емоционален и физически стрес, да изключат кофеина, тютюнопушенето, тъй като всеки от тези фактори провокира хипертиреоидизъм.
За лечение на дифузна токсична гуша се използват медицински, хирургични методи и радиойодтерапия. Независимо от метода на лечение, първо се извършва лекарствено елиминиране на тиреотоксикоза. За тази цел се използват тиреостатични средства, Р-блокери, глюкокортикоиди (при тежка тиреотоксикоза, левкопения, непоносимост към тиреостатици). Облекчаването на синдрома на тиреотоксикозата се постига в рамките на 1-1,5 месеца от лечението и води до клинична ремисия на дифузна токсична гуша. През следващите 1-1,5 години е необходимо да се проведе поддържаща тиреостатична терапия за постигане на имунологична ремисия на заболяването.
Тиреоидектомията е показана при липса на траен ефект от лекарствената терапия, рецидив на DTG след консервативно лечение, голям обем на гуша (повече от 40 cm3), непоносимост към тиреостатици, ретростернална гуша, некоригируема левкопения.
Алтернативно радикално лечение при рецидивираща DTG, непоносимост към тиреостатици, както и анамнеза за тиреоидектомия и противопоказания за операциялечението е радиойодтерапия.