Диуретици, Лечение на сърдечна недостатъчност
Диуретиците обикновено се включват в комплексната терапия на сърдечна недостатъчност. Те помагат за премахване на излишната сол и вода от тялото. В този случай може да възникне отрицателен страничен ефект, например значителна загуба на други йони, предимно калий, с появата на тежка слабост, сърдечни аритмии.В някои случаи се развива тежка хиповолемия, която понякога е животозастрашаваща, тъй като води до намаляване на пълненето на сърцето, сърдечния дебит с нарушена тъканна перфузия. Това усложнение може да възникне по-специално при миокардиопатии с намален комплаянс и контрактилитет на сърцето с елементи на рестриктивни лезии. За да се избегне такъв остър ефект на диуретиците върху кръвообращението, е необходимо по-внимателно да се придържате към рационалния метод на тяхното използване. На първо място, това лечение трябва да се извършва при постоянно наблюдение на телесното тегло на пациента, което помага да се вземе решение за размера на дозата и необходимите паузи между нейните дози. Увеличаването на телесното тегло с 1-1,5 kg за няколко дни показва необходимостта от приемане на салуретици и в минималната ефективна доза. Почти всички салуретици причиняват значителна загуба на калий, което е трудно да се прецени по нивото на серумния калий, тъй като то не винаги отразява общото количество на този йон в тялото. Поради това е препоръчително периодично да се включва калиев хлорид в терапията или да се използва комбинация от диуретици, които минимизират загубата на калий. Точното измерване на количеството изпити и отделени течности е особено важно в първите дни на лечение с диуретици. В комбинация с определянето на телесното тегло и хематокрита позволява по-точна оценка на ефекта на диуретиците.
Динамиката на някои клинични прояви можеда бъдат полезни за откриване на странични ефекти на диуретици. Пациентите могат да се оплакват от жажда, замаяност, умора, слабост, като същевременно намалява недостиг на въздух. Необходимо е по-често да се изследват функционалните показатели на сърдечно-съдовата система в динамика. Относителното повишаване на сърдечната честота и появата на ортостатична хипотония показват неблагоприятен ефект от масивната диуреза върху кръвообращението. Препоръчително е да записвате пулса и кръвното налягане преди, по време и след като пациентът стои прав няколко минути. Умереното увеличение на сърдечната честота и намаляването на систолното налягане са признаци на нарушение на ефективната регулация на кръвообращението. При някои пациенти се наблюдават различни аритмии. В редки случаи изразената диуреза се усложнява от последваща олигурия и прогресивна бъбречна недостатъчност. Пациентите със сърдечна недостатъчност често имат по-голям сърдечен дебит и бъбречен кръвоток в покой, отколкото по време на движение. Поради това е по-добре да се дават диуретици на фона на определен период на почивка, така че лекарството да достигне по-бързо до бъбречните тубули. Тежката сърдечна недостатъчност може да доведе до нарушена абсорбция на лекарства от стомашно-чревния тракт. В такива случаи се предписват диуретици интравенозно. В този случай е препоръчително едновременното приложение на аминофилин, който увеличава сърдечния дебит и бъбречния кръвоток, като по този начин засилва ефекта на диуретиците върху бъбреците.
Лечението с диуретици (лекарство, доза, схема) трябва да бъде индивидуализирано. Могат да се разграничат следните групи диуретици: живачни диуретици (сега се използват доста рядко), лекарства като дихлотиазид (хипотиазид), съединения, които намаляват отделянето на калий (алдостеронови антагонисти, триамтерен), активнисъвременни диуретици (етакринова киселина, фуроземид).
Популярните в миналото живачни диуретици през втората половина на 50-те години бяха почти изместени от лекарства от тиазидната група, които се прилагат перорално. Те се абсорбират бързо и действието им върху бъбреците започва в рамките на един час и продължава за повечето лекарства от 12 до 24 ч. Най-известните от тях са хипотиазид, чиято ефективна доза варира от 50 до 150 mg, политиазид (2-8 mg), хигротон (50-100 mg). Тези лекарства се прилагат сутрин на празен стомах, като цялата ефективна доза се приема еднократно, която се избира индивидуално. Те действат предимно върху дисталните тубули на бъбреците и повишават екскрецията на натрий, калий, хлориди и вода. Хипотиазид понякога може да причини следните нежелани реакции: агранулоцитоза, тромбоцитопения, панкреатит, васкулит със съдови промени в различни органи, токсико-алергичен хепатит с холестаза, кожни обриви. Възможна е преходна азотемия (в резултат на намаляване на обема на плазмата и бъбречния кръвоток), хиперуремия (до обостряне на подагра), хипергликемия. Най-често обаче се появяват както хипохлоремична алкалоза, така и хипокалиемия. Последното може да доведе до значително намаляване на рефлексите, спиране на дишането, чревна обструкция и промени в скелетните мускули и сърцето. Последното е особено важно, тъй като може да провокира развитието на животозастрашаващи аритмии. В тази връзка, едновременно с хипотиазид, е необходимо да се предписват перорално калиеви препарати (например калиев хлорид) или продукти, които го съдържат в достатъчни количества (сини сливи, кайсии, печени картофи). Преди въвеждането на калиев хлорид е най-добре да се разтвори в доматен сок или мляко, тъй като при приемане под формата на таблетки се наблюдава развитие на язви на тънките черва със стеноза. Въвеждане на калиев хлоридизвършва се с повишено внимание при нарушение на бъбречната функция.
Калиеви препарати не могат да се предписват, когато хипотиазид се комбинира с лекарства, които намаляват отделянето на калий. Тези средства включват алдостеронови антагонисти (алдактон или верошпирон) и триамтерен. Сами по себе си тези вещества дават малък диуретичен ефект и обикновено се използват в комбинация с други диуретици. Veroshpiron се предписва перорално при 100-150 mg на ден (в 3-4 дози). Действието му започва в рамките на 1-2 дни и достига максимум до 3-тия ден. Лекарството действа върху дисталните тубули на бъбреците, където предизвиква ефект, противоположен на този, причинен от алдостерона. Подобрява отделянето на натрий и подпомага задържането на калиеви и водородни йони. Триамтерен (в дневна доза от 200 mg, приет еднократно), въпреки че не е алдостеронов антагонист, също причинява задържане на калий. И двете лекарства могат да причинят хиперкалиемия, така че употребата им е нежелателна при бъбречна недостатъчност. Приемът на veroshpiron понякога се усложнява от някои нарушения на съзнанието, сънливост, кожен обрив, гинекомастия и триамтерен - от гадене, диария, повръщане, главоболие, слабост. Стойността на тези лекарства се състои главно в способността им да задържат калий. Те са най-ефективни при тежък вторичен алдостеронизъм.
Фуроземид (лазикс) и етакринова киселина (урегит) са най-активните от съвременните диуретици. Действието им започва в рамките на един час след поглъщането и продължава 6-8 ч. При интравенозно приложение диурезата се увеличава след няколко минути, достига максимум след един час и също продължава няколко часа. Ако диурезата не се увеличи с приложението на лекарството, приложението на същата доза не трябва да се повтаря след няколко часа и през следващите дни.В този случай еднократната доза трябва да се увеличи с 1 таблетка (и повече, ако е необходимо) и да се предпише след 1-2 дни. Тези лекарства изглежда имат подобен механизъм на действие. Те пречат на реабсорбцията на натрий във възходящия край на бримката на Хенле. Екскрецията на калиеви и водородни йони също се увеличава, но в много по-малка степен от екскрецията на натрий и хлориди. Диурезата и освобождаването на различни йони след прилагане на фуроземид и урегит могат да бъдат много големи. Понякога в резултат на това водно-електролитният баланс е рязко нарушен, включително хипонатриемия, хипокалиемия, хипохлоремия и алкалоза. В същото време изразената диуреза при някои пациенти води до толкова значително намаляване на количеството циркулираща кръв, че настъпва колапс. Загубата на калий и хиповолемията при пациенти, получаващи гликозиди, могат да провокират различни аритмии, по-рядко тромбоемболични усложнения. В резултат на употребата на тези вещества понякога се появяват хипергликемия, хиперуремия, агранулоцитоза и остра глухота. Фуроземид и урегит също са ефективни при пациенти с увредена бъбречна функция. Поради своята ефективност, тези лекарства са станали много популярни сред лекарите и пациентите. Въпреки това, очевидно, те трябва да се използват, когато по-слабите диуретици са неефективни. Те са много полезни при белодробен оток, развил се при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. При лечението с тези диуретици е желателно и допълнително приложение на калий.
Понякога, при недостатъчен ефект на тези диуретични лекарства, се използва осмотичен диуретик манитол.
Други методи за лечение на сърдечна недостатъчност, включително перитонеална диализа, сдвоена електрическа стимулация, не са се оправдали. Трансплантацията на сърце и създаването на изкуствено сърце са в процес на разработка и,може да се използва в бъдеще при пациенти, при които медицинското лечение на сърдечна недостатъчност е безполезно.