Доплерография в акушерството, Компетентно за здравето на iLive

През последните години доплерографията се превърна в един от водещите методи за изследване в акушерството. Същността на ефекта на Доплер е следната. Ултразвуковите вибрации, генерирани от пиезоелектрични елементи с дадена честота, се разпространяват в изследвания обект под формата на еластични вълни. При достигане на границата на две среди с различни акустични импеданси, част от енергията преминава във втората среда, а част от нея се отразява от границата между средата. В този случай честотата на вибрациите, отразени от неподвижен обект, не се променя и е равна на първоначалната честота. Ако даден обект се движи с определена скорост към източника на ултразвукови импулси, тогава отразяващата му повърхност влиза в контакт с ултразвукови импулси по-често, отколкото когато обектът е неподвижен. В резултат на това честотата на отразените трептения надвишава първоначалната честота. Напротив, когато отразяващите повърхности се отдалечават от източника на радиация, честотата на отразените трептения става по-малка от излъчваните импулси. Разликата между честотата на генерираните и отразените импулси се нарича Доплерово изместване. Доплеровото изместване има положителни стойности, когато обектът се движи към източника на ултразвукови вибрации и отрицателни стойности, когато се отдалечава от него. Доплеровото изместване на честотата е право пропорционално на скоростта на отразяващата повърхност и косинуса на ъгъла на сканиране. Когато ъгълът достигне 0°, честотното изместване достига максималните си стойности, а когато има прав ъгъл между Доплеровия лъч и посоката на движение на отразяващата повърхност, честотното изместване е нула.

В медицината ефектът на Доплер се използва главно за определяне на скоростта на движение на кръвта. Отражателната повърхност в този случай е главно еритроцити. въпреки товаскоростта на движение на еритроцитите в кръвния поток не е еднаква. Париеталните слоеве кръв се движат с много по-ниска скорост от централните. Разпространението на скоростите на кръвния поток в даден съд обикновено се нарича профил на скоростта. Има два вида профил на скоростта на кръвния поток: параболичен и подобен на тапа. При профил, подобен на тапа, скоростта на движение на кръвта във всички части на лумена на съда е почти еднаква, средната скорост на кръвния поток е равна на максималната. Този тип профил се показва чрез тесен спектър от честоти на доплерограмата и е типичен за възходящата аорта. Параболичният скоростен профил се характеризира с голямо разпространение на скоростите. В същото време париеталните слоеве на кръвта се движат много по-бавно от централните, а максималната скорост е почти 2 пъти по-висока от средната, което се отразява в доплерограмата с широк диапазон от честоти. Този тип профил на скоростта е характерен за пъпните артерии.

Понастоящем филтър с честота 100–150 Hz се използва за провеждане на изследвания в акушерството (препоръчано от Международното общество за използване на доплеров ултразвук в перинатологията). Използването на високочестотни филтри при изследване на скоростта на кръвния поток в пъпните артерии често води до фалшиво положителни резултати при диагностицирането на критично състояние на плода.

За да получите висококачествени криви на скоростта на кръвния поток, трябва да се стремите ъгълът на сканиране да не надвишава 60 °. Най-стабилни резултати се постигат при ъгъл на сканиране 30–45°.

За да се оцени състоянието на кръвния поток, в момента се използват главно следните показатели:

систолно-диастолно съотношение (A / B) - съотношението на максималната систолна скорост (A) към крайната диастолна (B);
индекс на съпротивление - (А–В)/А;
индекс на пулсации -(A–B)/M, където M е средната скорост на кръвния поток за сърдечен цикъл.

Установено е, че най-ценната информация за състоянието на фетоплацентарния комплекс може да бъде получена чрез едновременно изследване на кръвотока в двете маточни артерии, артериите на пъпната връв, във вътрешните каротидни или главните артерии на мозъка.

Има няколко класификации на нарушенията на маточно-плацентарния и фето-плацентарния кръвен поток. У нас най-разпространени са следните:

I степен.
А - нарушение на маточно-плацентарния кръвоток със запазен фетално-плацентарен кръвоток;
B - нарушение на фетално-плацентарния кръвоток със запазен маточно-плацентарен кръвоток.
II степен. Едновременно нарушение на маточно-плацентарния и фетално-плацентарния кръвен поток, което не достига критични стойности (крайният диастоличен кръвен поток се запазва).
III степен. Критично нарушение на фетално-плацентарния кръвоток (нулев или отрицателен диастолен кръвоток) със запазен или нарушен утероплацентарен кръвоток. Важен диагностичен признак е появата на диастоличен прорез на кривите на скоростите на кръвния поток в маточната артерия, който се появява в началото на диастола. Патологичният диастоличен прорез трябва да се приема само като промяна в кръвния поток, когато неговият връх достигне или е под нивото на крайната диастолна скорост. При наличието на тези промени често се налага да се прибегне до ранно раждане.

Нарушението на маточно-плацентарното кръвообращение се доказва от намаляване на диастолния кръвен поток в маточните артерии, нарушение на фетоплацентарния - намаляване на диастолния кръвен поток в артериите на пъпната връв, нула илинеговата отрицателна стойност.

От физиологична гледна точка определението за нулев диастоличен кръвен поток в пъпните артерии означава, че кръвният поток в плода в тези случаи е спрян или има много ниска скорост в диастолната фаза. Наличието на отрицателен (обратим) кръвен поток показва, че движението му се извършва в обратна посока, т.е. към сърцето на плода. Първоначално отсъствието на крайния диастоличен компонент на кръвния поток в отделните цикли е краткотрайно. С напредването на патологичния процес тези промени започват да се записват във всички сърдечни цикли с едновременно увеличаване на тяхната продължителност. Впоследствие това води до липса на положителен диастоличен компонент на кръвния поток за половината от сърдечния цикъл. Терминалните промени се характеризират с появата на обратен диастоличен кръвен поток. В същото време обратният диастоличен кръвен поток първоначално се отбелязва в отделните сърдечни цикли и има кратка продължителност. След това се наблюдава във всички цикли, заема по-голямата част от продължителността на диастолната фаза. Обикновено не минават повече от 48-72 часа преди вътрематочната смърт на плода от момента на регистриране на постоянен обратен кръвен поток в пъпната артерия в края на II и III триместър на бременността.

Клиничните наблюдения показват, че в повече от 90% от случаите липсата на крайна диастолна скорост на кръвния поток в пъпната артерия се комбинира с фетално недохранване.

Има съобщения, че ако при липса на фетална хипотрофия нулевият или отрицателен кръвен поток продължава 4 седмици или повече, тогава в значителен брой наблюдения това може да означава хромозомна патология и аномалии в развитието, най-често това е тризомия 18 и 21.

Определена допълнителна информация може да даде изследването на церебралния кръвен поток. Патологичните криви на скоростите на кръвния поток в мозъчните съдове на плода (в средната мозъчна артерия), за разлика от аортата и пъпната артерия, се характеризират не с намаляване, а с увеличаване на диастолната скорост на кръвния поток. Следователно, когато плодът страда, се отбелязва намаляване на индекса на съдовата резистентност.

Увеличаването на церебралния кръвен поток показва компенсаторна централизация на феталната циркулация по време на вътрематочна хипоксия и се състои в преразпределението на кръвта с първичното кръвоснабдяване на такива жизненоважни органи като мозъка, миокарда и надбъбречните жлези.

Впоследствие, по време на динамично наблюдение, може да се отбележи "нормализиране" на кръвообращението (намаляване на диастолния кръвен поток на доплерограма). Такава "нормализация" обаче всъщност е псевдонормализация и е резултат от декомпенсирано мозъчно кръвообращение.

Беше отбелязано, че увеличаването на мозъчния кръвоток е характерно само за асиметрична хипотрофия на плода, докато това не се наблюдава при симетричната форма.

Установено е, че индексът на резистентност при определяне на маточно-плацентарния кръвоток при здрави плодове през третия триместър на бременността е средно 0,48±0,05; с първоначалните му нарушения - 0,53±0,04; при експресия - 0,66±0,05; с рязко изразена - 0,75±0,04. При изследване на фетоплацентарния кръвоток индексът на резистентност е равен на средно съответно 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05.

Като цяло, когато се използва доплерометрия, точността на диагностицирането на здрав плод или нарушение на неговото състояние е средно 73%. Отбелязана е сравнително ясна връзка между промените в доплеровия ултразвук и феталната хипотрофия. Да, принарушение на фетоплацентарния кръвен поток, хипотрофия на плода може да се установи в 78% от случаите. При намаляване на маточно-плацентарния кръвен поток, от една страна, недохранването се развива при 67%, а при двустранно намаляване на кръвния поток - при 97%. При едновременно намаляване на маточно-плацентарния и фетоплацентарния кръвен поток почти във всички случаи се наблюдава недохранване.

Цветната доплерография може да предостави ценна информация при диагностицирането на преплитане на връвта около шията на плода. Преплитането на връвта е най-честото усложнение, с което се сблъскват акушер-гинеколозите (наблюдава се при приблизително всяка 4-та родилка). Остра фетална хипоксия при патология на пъпната връв се среща 4 пъти по-често, отколкото при нормално раждане. Ето защо диагностиката на обвиването на пъпната връв около шийката на плода е от голямо практическо значение. Цветната доплерография се използва за откриване на преплитане на връвта. Първоначално сензорът се поставя по протежение на шията на плода. В случай на единично заплитане в тази равнина на сканиране обикновено е възможно да се идентифицират три съда (две артерии и една вена). В същото време, поради различната посока на кръвния поток, артериите и вените се изобразяват в синьо или червено и обратно. Използването на този метод на сканиране в повечето случаи също ви позволява да зададете множеството на заплитане. За потвърждаване на диагнозата трябва да се използва и напречно сканиране на шийката на плода. В равнината на това сканиране съдовете на пъпната връв ще изглеждат като линейни тръбести структури в червено и синьо. Недостатъкът на този метод на сканиране обаче е невъзможността да се установи множествеността на заплитането.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи може да има известни трудности при разграничаването на двойното преплитане и местоположението на бримката на пъпната връв в шийката на плода. В същото време е необходимо да имаимайте предвид, че ако при преплитане на пъпната връв на сканиранията се определят два съда от един и същи цвят и четири от друг цвят, тогава при наличие на бримка ще бъдат изобразени три съда в един и три в различен цвят.

Точността на правилната диагноза за наличието или липсата на преплитане на връвта около шията на плода 2 дни преди раждането е 96%. Седмица преди раждането (дни 6-7) точността на правилната диагноза намалява до 81%. Последното обстоятелство се обяснява с факта, че по време на бременност както появата, така и изчезването на заплитането на пъпната връв може да възникне поради ротационни движения на плода.

В заключение трябва да се отбележи, че доплерографията е ценен метод, чието използване позволява да се получи важна информация за състоянието на плода, както и да се диагностицира преплитането на връвта и въз основа на получените данни да се очертаят най-рационалните тактики за водене на бременност и раждане.

Пренатална диагностика на вродени малформации на плода / Romero R., Pilu D., Jenty F. et al. - M .: Medicine, 1994.

Клинично ръководство за ултразвукова диагностика / изд. В.В. Миткова, М.В. Медведев. - М.: Видар, 1996.

Вродени малформации. Пренатална диагностика и тактика / изд. Б.М. Петриковски, М.В. Медведева, Е.В. Юдина. - М. : Реальное время, 1999.

Ултразвукова фетометрия: Реф. таблици и стандарти / под. изд. М.В. Медведев. - М. : Реальное время, 2003.

Клинична визуална диагностика / изд. В.Н. Демидова, Е.П. Затикян. - Проблем. I–V. - М.: Триада-Х, 2000–2004