Дуоденална обструкция при деца - Детска хирургия
Вродената дуоденална обструкция при деца е резултат от различни дефекти в ембрионалното развитие, канализацията или чревната ротация. В допълнение, аномалии във връзката в ембриогенезата между дванадесетопръстника и други структури в тясна връзка с него, като панкреаса и порталната вена, също могат да доведат до вродена дуоденална обструкция.
Ledd подразделя дуоденалната обструкция на вътрешна и външна. Вътрешните включват дуоденална атрезия, стеноза или мембрана, външните - пръстеновиден панкреас, малротация, перитонеални връзки и предуоденална портална вена.
Честотата на дуоденалната обструкция е 1:5000-10 000 новородени. При вътрешна обструкция има висока честота на асоциираните аномалии, особено синдрома на Даун, който се среща при 30% от тези пациенти. Други свързани аномалии включват: вродени сърдечни дефекти, малротация, пръстеновиден панкреас, атрезия на хранопровода, аномалии на пикочната система, аноректални малформации и атрезия на други части на червата.
Диагнозата дуоденална обструкция при деца може да се подозира антенатално въз основа на ултразвукови данни: полихидрамнион при майката и раздуване на амниотичната течност на стомаха и началните участъци на дванадесетопръстника.
Въпреки че пренаталният ултразвук позволява ясна диагноза и подготвя родителите и лекарите за раждането и приемането на дете с дуоденална обструкция, нуждаещо се от спешна помощ след раждането, обаче, пренаталната диагноза не влияе нито на честотата на съпътстващите животозастрашаващи аномалии, нито на преживяемостта.
Клинични прояви на дуоденална обструкция при децахарактеризиращ се с повръщане, което се случва 1-2 дни след раждането. Тъй като в 80% от случаите обструкцията е локализирана под зърното на Vater, повръщането обикновено съдържа жлъчка. Необходимо е да се извърши задълбочен физикален преглед за търсене на свързани аномалии. Показан е и ултразвук на сърцето и бъбреците, като се има предвид високата честота на комбинирани аномалии на други органи и системи.
Диагнозата в повечето случаи се установява въз основа на прегледна рентгенография, която разкрива разширение на стомаха и дванадесетопръстника под формата на симптом на "двойно мехурче" (двоен балон). При пълно запушване няма въздух в други части на червата. В такива случаи е достатъчна обикновена рентгенография и не е необходимо допълнително рентгенологично изследване. При частична дуоденална обструкция, в допълнение към симптома на двоен пикочен мехур, рентгенографиите показват малко количество газ в други части на червата. В тези случаи е показано рентгеново изследване на горните отдели на стомашно-чревния тракт с контрастно вещество, за да се установи причината за непълна дуоденална обструкция.
Въпреки че интервенцията за дуоденална атрезия е относително спешна, операцията не трябва да се извършва, докато хемодинамичните и течно-електролитните нарушения не бъдат коригирани. Ако според изследването състоянието на детето е стабилно и рентгенологично има типична картина на пълна дуоденална обструкция, операцията се извършва през първите 2 дни от живота. Въпреки това, ако има признаци на външна дуоденална компресия, причинена от лентите на Лед или волвулус на средното черво, е показана спешна операция.
Частичната дуоденална обструкция при деца може да даде забавени клинични прояви, така че диагнозата на дуоденалната мембранас лумен понякога се установява не само няколко месеца след раждането, но понякога дори след няколко години.
Подготовката за операция се състои в изпразване на стомаха през назогастрална сонда и елиминиране на водно-електролитни нарушения. Особено внимание трябва да се обърне на спазването на температурния режим и предотвратяването на хипогликемия, тъй като повечето деца с дуоденална обструкция са недоносени или с поднормено тегло. Антибиотиците се прилагат интравенозно 30 минути преди началото на операцията.
Позицията на детето на операционната маса (загрята) на гърба, с валяк под горната част на корема. Анестезията е ендотрахеална. В стомаха се поставя назогастрална сонда. Осигурете венозен достъп за инфузии. Кожата на корема се третира с топъл разтвор на повидон-йод.
Прави се напречен разрез на коремната стена на 2 cm над пъпа, като се започне от средната линия латерално към десния горен квадрант. Прави се малък разрез, за да се отвори задната фасция и перитонеума и да се захванат със скоби. За да се увеличи този разрез, два пръста се вкарват в коремната кухина и разрезът се разширява до дължината на кожната рана. Отдръпнете се отстрани на подлежащите органи.
След отваряне на коремната кухина е необходимо да се направи пълна ревизия на цялото черво, за да се открият други аномалии. При 1/3 от пациентите с дуоденална атрезия има и пръстеновиден панкреас или малротация. Правилното положение на дебелото черво показва липсата на малротация.
Стомахът и началният отдел на дванадесетопръстника обикновено са удебелени и разширени. Черният дроб се отстранява внимателно нагоре. Възходящото дебело черво и неговата чернодробна флексура се прибират медиално и надолу, за да се приближат до разширения дванадесетопръстник.
Дуоденумът се мобилизира по Кохер, освобождавайки се отретроперитонеална фиксация. Трябва да се внимава много при изолирането на средната част на дванадесетопръстника, за да се избегне увреждане на Vater зърното и общия жлъчен канал. Сонда от стомаха се прекарва в разширения дванадесетопръстник, за да се идентифицира мястото на запушване и да се определи дали има "увиснала" мембрана.
Определя се видът на атрезията, както и възможните аномалии на панкреаса (ануларен панкреас) или такива редки дефекти като предуоденалната портална вена. При наличие на пръстеновиден панкреас в никакъв случай не трябва да се разделя - показано е налагането на байпасна анастомоза. Под мястото на обструкцията дванадесетопръстникът обикновено е колабирал. Степента на мобилизация на изходния участък на дванадесетопръстника зависи от местоположението на атрезията и разстоянието между нейните сегменти. Ако е необходимо, лигаментът на Treitz се дисектира и дисталният дуоденум се мобилизира и премества зад горните мезентериални съдове, за да се създаде анастомоза без напрежение.
Операцията на избор при дуоденална атрезия, стеноза и ануларен панкреас е дуоденодуоденоанастомоза (DDA). Има два типа DDA: отстрани до страната или от край до страната (с форма на диамант). DDA с форма на диамант ви позволява да започнете ентерално хранене по-рано, да изпишете детето по-рано от болницата и дава най-добри дългосрочни резултати. С помощта на два конци-държача проксималната част на дванадесетопръстника се свежда до дисталната. Прави се напречен разрез на "дъното" на проксималния дуоденум и надлъжен разрез на изходния участък. Тези разрези трябва да бъдат направени по такъв начин, че аферентните и еферентните части да могат да бъдат подравнени без напрежение. Локализацията на зърното на Vater се определя (от секрецията на жлъчката), което понякога се улеснява от лек натиск върху жлъчния мехур.
НаИлюстрациите показват как да зашиете и съпоставите разрезите. Преди прилагане на предната "устна" на анастомозата, трябва да се постави малък катетър в дисталния дуоденум и да се вкарат 20-30 ml топъл физиологичен разтвор през катетъра, за да се гарантира, че няма запушване (атрезия, мембрана) в изходния участък. След това катетърът се отстранява.
Прилага се едноредова анастомоза с отделни викрилни конци 5/0 или 6/0, завързвайки възлите на задната "устна" в лумена, предната - навън. Преди завършване на анастомозата през нея се вкарва сонда в горния йеюнум за ранно ентерално хранене в следоперативния период.
При откриване на дуоденална мембрана по време на операцията се прилагат два шева в проксималната част на дванадесетопръстника. Надлъжен разрез с дължина 2,5-3 cm се използва за отваряне на дванадесетопръстника над "преходната зона".
По ръбовете на разреза се поставят още два държача. Много е важно ясно да се определи местоположението на мембраната, тъй като при наличие на увиснала мембрана преходът на разширената част на дванадесетопръстника към стеснения (когато се гледа отвън) може да бъде разположен на няколко сантиметра дистално от основата на мембраната. Издърпването на горната („долната“) част на мембраната деформира дванадесетопръстника, изтегляйки стената му на мястото на закрепване на мембраната, което ви позволява точно да определите това място и напълно да изрежете мембраната в основата.
Мембраната може да бъде плътна или с отвор в центъра и най-често се намира в средната трета на дванадесетопръстника, рядко в дисталната част. Анатомично ампулата на Vater зърното може да се отвори директно в мембраната - отпред, отзад или дори с два отвора, или близо до мембраната.
Тясната връзка на мембраната със зърното на Фатер налага необходимостта от много точно определяне на нейното местоположение, преди изрязване на мембраната.
Към центърамембраните се залепват с 4/0 Vicryl. Мембраната се дисектира по страничния й ръб и се отрязва от стената на дванадесетопръстника, оставяйки тъканен ръб от 2-3 mm. Медиалната част на мембраната трябва да остане непокътната, за да се избегне увреждане на ампулата на Vater папила, от която периодично тече жлъчка, което позволява на хирурга точно да определи линията на изрязване на мембраната.
След това линията на разреза се затваря с отделни резорбируеми конци 5/0. Дуоденума се зашива в напречна посока също с резорбируеми конци. При наличие на увиснала мембрана има голяма опасност от погрешно определяне на мястото на нейната основа. За да се избегне тази грешка, преди зашиване на дванадесетопръстника е необходимо да се постави катетър в изходния участък дистално, за да се осигури неговата проходимост. След приключване на зашиването на дванадесетопръстника коремната кухина се напоява с 50 ml топъл физиологичен разтвор. Раната на коремната стена се зашива послойно: перитонеума, както и предната и задната фасция се зашиват с два реда непрекъснати конци с Dexon или Vicryl 4/0, кожата също се зашива с Dexon или Vicryl 5/0 с непрекъснат субепидермален шев.
Назогастралната сонда се оставя в стомаха за изпразване в следоперативния период. Понякога, ако е необходимо, се налага гастростомия. В следоперативния период продължава въвеждането на антибиотици и инфузионна терапия. Храненето започва само след получаване на изпражненията и обемът на отделянето от стомаха също е намалял (Статията е изготвена и редактирана от: хирург Пигович I.B.