Ефект от аспирация на фоликуларна течност
Предполага се, че недостатъчно високата ефективност на лечението с безплодие с помощта на MVR е до известна степен, свързана с ендокринните разстройства, вероятно се появява в лутеалната фаза на лечебния цикъл поради свързания аспирация при получаване имплантация. Тоест, в този случай може да възникне така нареченият "дефект на лутеалната фаза" (Gonen et al., 1991). В същото време въпросите за управлението на лутеалната фаза на индуцирания цикъл, които са от съществено значение за постигане на бременност, едва ли могат да се считат за недвусмислено решени (Furman et al., 1986). Съществуващите инструкции за назначаване на гестагени и човешки хорионгонадотропин в различни режими и дози нямат достатъчна патогенетична обосновка. В тази връзка, ние се опитахме да проучим възможното въздействие на аспирацията на фоликуларна течност (FF) върху хормоналния профил на безплодни жени по време на тяхното IVF лечение и, ако се открие дефект на лутеалната фаза, да очертаем начини за коригирането му. За целта сравнихме съдържанието на Е2 и Р в естествените (119) и стимулираните (746) менструални цикли при пациентки, претърпели (697) и неизвършени (168) фоликулна пункция и VF аспирация. Кръвта за изследване на съдържанието на хормони се взема на ден +1 и +5 от цикъла; денят на естествена овулация или пункция на фоликул се счита за нула. Данните за съдържанието на хормони са представени в таблица 8.
Представените данни със сигурност показват значително намаляване на E2 и P на ден +1 от цикъла и повишаване на концентрацията на тези хормони на ден +5 по време на аспирацията на фоликула (р 0,05) отконцентрации на Е2 и Р в кръвния серум на пациенти без VF аспирация. Анализът на клиничните данни (Таблица 10) показва, че връщането на VF в коремната кухина води до увеличаване на честотата на бременността с 5,7%, намаляване на честотата на "биохимичните" бременности със 7,8%, спонтанните аборти с 0,9% и преждевременното раждане с 2,6%.
По този начин аспирацията на VF води до значителни нефизиологични флуктуации в концентрациите на половите хормони - рязкото им спадане веднага след аспирацията и компенсаторно рязко повишаване на ден +5 от цикъла. Тази ситуация, очевидно, може да бъде неблагоприятна за имплантиране на ембриони. Извършената работа показва, че връщането на VF в коремната кухина веднага след екстракцията на яйцеклетки от нея изглежда адекватен и обещаващ начин за коригиране на дефект на лутеалната фаза, който възниква след пункция на фоликулите и аспирация на тяхното съдържание, т.к. води до изравняване на предизвиканите хормонални промени и подобрява клиничните резултати от лечението на безплодие чрез IVF. Този метод може да се разглежда като алтернатива, ако е необходимо да се поддържа лутеалната фаза, в случаи на заплаха от синдром на овариална хиперстимулация или индивидуална непоносимост към лекарствата, използвани за това.
Влиянието на различни фактори върху ефективността на лечението.Въпреки достатъчната унификация на MVR, налична в различни клиники по света, ефективността на тяхното използване варира значително - от 15 до 50% от бременността на цикъл на лечение (Mc Laren, 1995; Farhi et al., 2000 и др.). Несъмнено това се дължи на контингента от пациенти, различни по възраст и други клинични характеристики. Ние анализирахме резултатите от лечението на безплодие чрез IVF, като взехме предвид тези характеристики в1489 неподбрани пациенти на възраст от 18 до 35 години (средно 30,9+2,7 години), които са имали 170 бременности. За статистическа обработка на получените данни и установяване на причинно-следствена връзка между тях е използвана специална програма за многовариантен компютърен анализ с помощта на система за управление на база данни. Анализирахме крайния резултат от лечението (началната точка на анализа) и стойностите на 20 фактора, от които може да зависи този резултат: възраст и телесно тегло на пациента, анамнеза за алергични реакции, бременности, аборти и раждане, продължителност на безплодието, брой предишни опити за IVF лечение, наличие на хирзутизъм и галакторея, състояние на фалопиевите тръби, матката и яйчниците, резултатите от измерването Bt и изследване на спермата на съпруга (I-II степен на олиго-астено-тератозои ii), вида на безплодието, дебелината на ендометриума в деня на пункцията на фоликула, броя на пунктираните фоликули, броя на трансферираните ембриони и максималния брой бластомери в тях, както и сезона. С помощта на програмен анализ бяха оценени както влиянието на всеки от тези фактори върху резултатите от IVF лечението, така и техните комбинации, опитвайки се да се установи ролята на тези фактори в намаляваща последователност, както и благоприятни и неблагоприятни комбинации за резултата от лечението. Анализирайки получените данни за оценка на отделни фактори, стигнахме до следния извод: Ефективността на лечението е значително по-ниска (p 0,05). Въпреки това, като се има предвид, че този фактор е свързан с възрастта на пациента, препоръчително е те да се разглеждат в комбинация. Най-неблагоприятните фактори, повлияващи отрицателно резултата от лечението, са: Анамнеза за резекция на яйчник - в групата жени с резекция на един яйчник ефективността на лечението е 18%за цикъла на лечение, докато при резекция на двата яйчника намалява 2 пъти. Анамнезата за консервативна миомектомия намалява ефективността на лечението с 9%, докато наличието на субсерозни или интерстициални маточни фиброиди с размер до 3 cm не повлиява резултата. Хирзутизмът и повишеното телесно тегло намаляват ефективността на лечението с 8-10%, умерените нарушения на сперматогенезата при съпруга с 10-12%, наличието на сактосалпинкс - 2 пъти. Тоест, тези фактори повлияха негативно на резултатите от метода IVF, въпреки оплождането на яйцеклетки и смачкването на ембрионите, преди да бъдат прехвърлени в матката. В същото време няма значителен (p> 0,05) отрицателен ефект върху резултата от лечението на такива фактори като алергични реакции, галакторея без явления на хиперпролактинемия и хипотиреоидизъм, бременности, аборти и раждане в анамнезата, промени в Bt, една или друга форма на безплодие и сезон. Единичните най-важни прогностични фактори, които възникват по време на лечението според общоприетата програма за IVF, са броят на ембрионите, прехвърлени в матката, и броят на бластомерите в тях, както и дебелината на ендометриума в деня на пункцията на фоликула. Сред първоначалните фактори, които съществуват в началото на лечението и не зависят от интервенцията, най-значимите са: възрастта на пациентката, нейното телесно тегло, предишни хирургични интервенции на яйчниците и матката и качеството на спермата на съпруга. Степента на влияние на тези фактори върху резултатите от лечението не е еднаква. Приносът на възникващите фактори към вектора на общия ефект върху резултата от лечението, взет за 100%, е 14,0%, 68,6% и 17,4%, а посочените изходни фактори са съответно 32,2%, 16,9%, 12,5% и 10,4%. Многовариантният анализ на изходните фактори позволи да се определи най-много от тяхблагоприятна, в смисъл на бременност след IVF метод, комбинация, съответстваща на резултатите от анализа на значимостта на отделни фактори. Най-неблагоприятната комбинация от фактори, възникващи в хода на лечението: дебелината на ендометриума в деня на пункцията на фоликула под 1,0 cm, съчетана с прехвърлянето на 2 зиготи в матката, предполага изключително ниска вероятност от бременност. Най-добри резултати от лечението могат да се очакват при дебелина на ендометриума над 1 cm и трансфер на 4 ембриона на етап 4 бластомера. По този начин получените данни позволяват да се ориентирате в естеството и степента на влияние на различни фактори и техните комбинации върху резултата от лечението на безплодие чрез IVF, както и до известна степен да прогнозирате резултатите от използването му във всяка конкретна брачна двойка. Надяваме се, че това ще допринесе за по-правилен подбор на пациенти за лечение с MVR, което ще повиши ефективността на лечението.
Както следва от тази таблица, от 116 цикъла, в които ембрионите са били размразени, само 98 цикъла са били прехвърлени в матката на пациента, което се обяснява със загубата на ембриони, както свързана с тяхното унищожаване по време на замразяване / размразяване и съхранение, така и със загубата на тяхната жизнеспособност. Последното предположение може да бъде потвърдено от значителна разлика между броя на повече или по-малко непокътнати (неунищожени) ембриони и броя на немъртвите (548 срещу 344). Имаше и значителна честота на загуба на непокътнати ембриони над 50% (204 от 548). Процентът на бременност при използване на замразени/размразени ембриони в програмата IVF+CRYO беше доста значителен - 16,1% въз основа на броя на пациентите и 14,3% на базата на броя на трансферите, въпреки че не е съвсем сравнимо с резултатителечение на безплодие чрез стандартен IVF метод. Въпреки това, общата ефективност на лечението на безплодни пациенти с включването на допълнителни трансфери в матката на размразени ембриони се увеличава най-малко 1,5 пъти, с репродуктивна загуба от 21,4% (3 бременности от 14). Четиринадесет деца, родени по едно и също време, нямат отклонения в развитието. По този начин въвеждането на програмата IVF + CRYO в практиката на лечение на безплодие изглежда много подходящо, тъй като без многократна стимулация на суперовулация, пункция на фоликула и значителни допълнителни разходи, може драстично да подобри резултатите от лечението на безплодието.