Ехинококоза на пикочно-половата система
Кистозната ехинококоза е биохелминтоза, причинена от паразитиране в човешки тъкани и органи на ларвния стадий на цестода Echinococcus granulosus, характеризираща се с хронично протичане, образуване на кисти и деструктивно увреждане на черния дроб, белите дробове и други органи.
Първото споменаване на "водосъдържащи тумори", понякога открити при говеда, овце, свине, се срещат в писанията на Хипократ. Аристотел и Гален споменават поражението на такива мехурчета в белите дробове и черния дроб на човек. Предположението за тяхната животинска природа е направено за първи път от италианския натуралист Redi през 1681 г., а Batsch (1786) е първият, който предполага, че везикулозните форми, открити при селскостопански животни и хора, и лентовите стадии на Echinococcus, паразитиращи в червата на кучета, са очевидно различни стадии на една и съща цестода.
Етиология
Причинителят на човешката ехинококоза е ларва или фин (ларвоцист или метацестод) на ехинококова тения - Echinococcus granulosus. Полово зрелите индивиди на тази тения паразитират в червата на кучета и диви представители на семейство Кучешки (Canidae). E.granulosus е малка цестода, дължината на стробилите й е от 2 до 11 mm.
Сколексът е с крушовидна форма, широк около 0,3 mm, има хоботче с два ръба от куки, средният брой на които е 30-40. Има и сколекси с 28 и 50 куки. Дължината на големите куки е 25-49 микрона, малките - 17-31 микрона. На сколекса има 4 издънки с диаметър около 0,13 mm. Стробилата обикновено се състои от 3 сегмента. Първият сегмент е незрял, вторият е хермафродитен (полово зрял), а последният, най-големият, е зрял; тя е заета от матката, пълна с яйца. Дължината на последния сегмент обикновено надвишава останалата част от стробилата. Хермафродитният сегмент съдържаот 26 до 60 тестиса, спирални семепроводи, крушовидна генитална бурса; подковообразен яйчник с два назад насочени дяла; има жълтък. Тялото на Melis е разположено между яйчника и жлъчната жлеза. Гениталните отвори се отварят странично в задната половина или в средата на хермафродитния сегмент. Тестисите са локализирани пред и зад цирусната торбичка. Матката, която запълва задния сегмент, има странични издатини. Съдържа от 400 до 800 оплодени яйца с кръгла форма, съдържащи онкосфери, оборудвани с шест куки с диаметър 30-36 микрона. Яйцата са подобни по структура на тениидните яйца. Онкосферите имат инвазивна способност и не е необходимо да узряват във външната среда.
Ларвоциста (киста, метацестод, хидатида) има вид на еднокамерен пикочен мехур, пълен с течност. Хидатидите варират по размер от едва видими до размера на главата на новородено. Стената на пикочния мехур се състои от две черупки: външна (кутикуларна или слоеста) и вътрешна (ембрионална или зародишна).
Кутикулната мембрана е млечнобяла, понякога с леко жълтеникав оттенък, при по-стари мехури става мътна и пожълтява. Зародишната мембрана се състои от синцитиални зародишни клетки. Процесите на тази черупка често проникват в хитиновата обвивка. При жизнеспособни паразитни кисти зародишната мембрана е разделена на три зони: камбиална (париетална), зона на варовити тела (средна) и зона на плодни капсули (вътрешна) с развиващи се протосколекси (зародишни сколекси) и млади дъщерни и внучни ларвоцисти, образувани в резултат на везикулация на зрели протосколекси или екзогенно пъпкуване на дъщерни ларвоцисти .
Протосколексите обикновено са с овална форма с дълбоко проникнала предна част, нана върха на който има хоботче, носещо 28-32, по-често 30 кукички, разположени в два реда. Протосколексите са морфологично идентични със сколексите на полово зрелия стадий. Размерите на протосколексите зависят от възрастта им и са 0,11-0,14 X 0,16-0,19 mm.
Отвън, около ехинококовия пикочен мехур, в резултат на хроничен възпалителен процес, се образува мощна съединителнотъканна капсула с плътна консистенция, сиво-бял цвят, дължаща се на тъканите на гостоприемника. Между него и кутикулната мембрана на паразита има тясно пространство, изпълнено с полиморфоцелуларен инфилтрат.
Микробът на Echinococcus може да бъде открит в черния дроб на междинния гостоприемник още 12 часа след заразяването. Той е заобиколен от мононуклеарни клетки. На третия ден голям брой еозинофили се натрупват около ембриона, който се увеличава в диаметър. До четиринадесетия ден паразитът придобива везикуларна структура: ембрионът е в центъра, а около него има слой от ендотелни клетки, фибробласти и левкоцити. След 3-5 месеца съединителнотъканната капсула придобива характерна структура и прораства в кръвоносни съдове. Той осигурява относителна изолация на паразита от защитните фактори на имунната система на гостоприемника и чрез него паразитът се захранва.
Течността, която изпълва пикочния мехур, е секреционен продукт на зародишната мембрана и съдържа необходимите за паразита хранителни вещества, както и продуктите от неговия метаболизъм. Тази течност служи не само като хранително вещество, но и като защитна среда за протосколекси и капсули за разплод. Съставът на течността на ехинококовите кисти не е строго постоянен. Съдържа аминокиселини, протеини, ензими (гликолитични и протеолитични), урея, пикочна киселина, креатинин, липиди, въглехидрати, витамини и неорганични съединения.
Относителноплътността на течността, запълваща мехурчето, е 1,007-1,015, реакцията е неутрална или леко кисела. Той е под високо налягане, така че когато мехурът се счупи, поради наранявания или ако е пробит по време на операция, той избликва. След перфорация или разкъсване на майчината ехинококова киста, зародишните елементи на паразита, които са паднали върху повърхността на серозните мембрани на междинния гостоприемник, продължават да се развиват с образуването на вторични ехинококови кисти. Метаболитните продукти на паразита, както и протеолитичните и гликолитичните ензими, съдържащи се в течността на ехинококовия ларвоцист, имат изразени свойства. Ако тази течност попадне върху серозните мембрани и тъканите на вътрешните органи, е възможно развитието на мощни алергични реакции.
Цикъл на развитие
Цикълът на развитие на ехинококова тения E.granulosus протича със смяна на два гостоприемника.
Категорични гостоприемници са кучетата и всички представители на семейство Кучешки (вълк, чакал, койот, хиена, по-рядко лисица, полярна лисица, корсак), както и рис, куница, пор, по-рядко котка. Зрелите индивиди паразитират в тънките им черва. Продължителността на живота на ехинокока в крайния гостоприемник е средно 5-6 месеца. Новите сегменти непрекъснато пъпчат от шията на паразита, а задните, зрели сегменти, чиято матка е пълна с яйца, периодично се отделят от стробилата и се екскретират с изпражненията на гостоприемника или активно изпълзяват от ануса и могат да пълзят по тялото. В същото време много яйца се изстискват от сегментите. Които остават по козината на животното.
Сегменти, които са паднали върху почва или трева с изпражнения, могат да се разпространят в радиус до 25 см, оставяйки яйца върху субстрата. Яйце с онкосфера е силно устойчиво на неблагоприятни фактори на околната среда. яйцаехинококът има сферична форма и обикновено има размери в диапазона 30-50 X 22-44 микрона.
Орално яйцата навлизат в междинния гостоприемник, който може да бъде до 70 вида бозайници: чифтосни и еднокопитни тревопасни, торбести, гризачи, маймуни и хора.
В тънките черва на междинния гостоприемник онкосферата излиза от мембраните, вкарва се с помощта на куки в чревната стена и прониква в кръвоносните съдове. През порталната вена ембрионите навлизат в черния дроб, където повечето от тях се задържат. Следователно ехинококовите лезии на черния дроб са по-чести от други органи. Онкосферите, които са преодолели чернодробната бариера, се пренасят през съдовете на белодробното кръвообращение в белите дробове, където част от тях също се установяват. Онкосферите могат да навлязат в белите дробове, заобикаляйки черния дроб, през лимфната система. Някои от тях преодоляват белодробната бариера и навлизат в системното кръвообращение и след това могат да бъдат въведени във всеки орган, където по-късно се развива ларвоциста.
Окончателните гостоприемници се заразяват чрез изяждане на органите на междинни гостоприемници, засегнати от ехинокок. Попаднал в тънките черва на крайния гостоприемник, ембрионът се прикрепя към лигавицата и започва да се развива. След три месеца се образува полово зрял индивид, чиито зрели сегменти се освобождават във външната среда. Дори при единична инфекция голям брой паразити обикновено се развиват в червата на крайния гостоприемник, тъй като много протосколекси и капсули за разплод са затворени в ехинококовия пикочен мехур.
Клиника
Патологичният ефект на ехинокока върху човешкото тяло се дължи на сенсибилизиращите, токсични, имуносупресивни и механични ефекти на растящите ларви на хелминти.
Сенсибилизация на тялото от паразитни антигени, които постоянно навлизат в тъканитегостоприемник, води до развитие на алергии, уртикария, локален оток, сърбеж, еозинофилия и др. При поражението на стените на кистата са възможни изразени алергични реакции до развитието на анафилактичен шок. На границата на кистата и околните тъкани възниква хиперергична възпалителна реакция, която се основава на механизмите на клетъчния имунитет.
С течение на времето паразитът включва протеини на гостоприемника в своите структури и, така да се каже, маскира присъствието си в тялото си. Това се улеснява и от загубата на част от рецепторите от клетките на ларвоциста и секрецията от паразита на вещества с имуносупресивни свойства. При продължително паразитиране на ларвите на ехинокока в организма на гостоприемника се наблюдава отслабване на взаимните антагонистични влияния между тях.
Механичното действие на ехинокока е по-изразено, отколкото при други хелминтози. Натискът на нарастващия мехур върху околните тъкани нарушава техните функции и води до развитие на атрофични процеси.
Клиничната картина на ехинококозата се характеризира с полиморфизъм на симптомите, които се определят от характеристиките на локализацията на кистата, нейния размер и скорост на растеж, множеството инвазии, степента на травматичен ефект на паразита върху околните органи и тъкани. Определена роля играе и имунологичната реактивност на тялото на пациента и неговата възраст.
Латентният период от момента на инфекцията до появата на първите клинични симптоми може да варира от няколко месеца до десетилетия. В някои случаи целият процес протича безсимптомно.
Първите симптоми на кистозна ехинококоза при хора могат да се проявят чрез обща инфекциозна интоксикация и алергични реакции. Пациентите се оплакват от неразположение, слабост, намалена работоспособност и понякога главоболие. Може да се появят диспептични явления;възможно повишаване на температурата, появата на сърбящи уртикариални обриви. В острата фаза пациентът има увеличен черен дроб.
Бъбречна ехинококоза
ларвата (hydatida) се внася в бъбрека главно от потока на артериалната кръв и се развива главно в кортикалната субстанция, образувайки ехинококова киста. По-често се засяга левият бъбрек. Правете разлика между затворена киста с непокътната стена, псевдозатворена киста, която изпъква в бъбречната чашка и се измива с урина, и отворена киста, която комуникира с пелвикалицеалната система, което може да доведе до ехинококкурия. Има изместване на бъбрека, деформация и разширяване на бъбречните чашки и легенче, атрофия на бъбречния паренхим. Паразитът може да умре и да се калцира. В резултат на опаразитяване първо се появява интоксикация, леко неразположение, умора, слабост, загуба на апетит и загуба на тегло. След това бавният растеж на тумороподобна формация в хипохондриума, тъпа постоянна болка в хипохондриума или лумбалната област, бъбречна колика, субфебрилна (понякога фебрилна) температура, в някои случаи сърбеж, кръвна еозинофилия. Отделянето с урината на дъщерни ехинококови мехурчета обикновено е придружено от бъбречна колика, хематурия, понякога обостряне на пиелонефрит, дизурия, задържане на урина и левкоцитурия при разкъсване на гнойна киста.
Кистите на долния сегмент на бъбрека са осезаеми под формата на заоблени тумори в хипохондриума. Поради възпаление и адхезия към околните тъкани, подвижността на бъбрека е нарушена. Кистата е гладка или неравна на допир, плътна, рядко еластична консистенция. Симптомът на Пастернацки може да бъде положителен, когато е прикрепен възпалителен процес или е нарушен изтичането от предварително отворена киста. Промените в урината при затворена форма на бъбречна ехинококоза са редки; възможна левкоцитурия,хематурия, понякога поради токсичния ефект на паразита върху бъбреците - протеинурия, цилиндрурия. При отворена форма пиурия се среща в 60%, хематурия - в 20% от случаите; урината е мътна, с люспи, остатъци от некротична тъкан. В кръвта 20% от пациентите имат еозинофилия, приблизително 1/3 имат умерена левкоцитоза и 65% имат увеличение на ESR. По време на цистоскопия се определят неспецифични промени в лигавицата на пикочния мехур, понякога (с ехинококкурия) се виждат родени или свободно плаващи детски мехури. Със смъртта и калцификацията на детските мехурчета кистата се открива като хомогенна или пересто закръглена формация.
В пикочния мехур заболяването се развива при съпътстващо увреждане на други вътрешни органи. Симптомите на ехинококоза се определят от местоположението на кистите, са нарушения в процеса на изпразване на пикочния мехур, наличието на кръв в урината. В процеса на сондиране се наблюдават образувания, подобни на тумори в пубисната област. В диагностиката решаващо значение има цистоскопията, определянето на наличието на кисти. Лечението се състои в хирургично отстраняване на кистите.
Възможно е също така да се повредят гениталиите, тактиката за управление на пациентите е подобна на предишните случаи.