ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Методът намира широко приложение в клиничната практика, особено поради
Косвено ЕКГ отразява работата на сърцето като цялостен орган, но, разбира се, не дава директни данни за силата на сърдечните контракции, за големината на систоличния обем на ЕКГ. Айнтховен, холандски физиолог, е първият, който предлага запис на ЕКГ с помощта на галванометър. В България този метод се въвежда активно от казанския физиолог А. Ф. Самойлов.Досега няма общоприета теория за ЕКГ. Най-разпространената е диполната теория. Изхожда от схващането, че границата между възбудени и невъзбудени участъци на миокарда е линия, по която е изграден двоен слой от електрически заряди - диполи. По време на сърдечния цикъл, поради разпространението на възбуждане през миокарда, двойният електрически слой непрекъснато се движи, променя конфигурацията си и в някои моменти може да се състои от няколко фрагмента. Съвкупността от тези диполи може да бъде представена като един общ дипол, отразяващ електродвижещата сила на сърцето. Стойността и ориентацията в пространството на общия дипол във всеки момент от сърдечния цикъл непрекъснато се променя - ЕМП е векторна величина. В проводяща среда, заобикаляща общия дипол (тъкани извън сърцето), възниква променливо електрическо поле. Потенциалът на точките, разположени по-близо до положителния полюс на дипола, е положителен, а потенциалът на точките, разположени по-близо до отрицателния полюс, е отрицателен. Ако една точка е еднакво отдалечена от двата полюса, тогава нейният потенциал е нула. По този начин ЕКГ е проекцията на вектора върху линията на този проводник.
Има различни начини за отклоняване на електрическата активност на сърцето, които се различават един от друг по разположението на активните електроди на повърхността на тялото. Всяко отвеждане всъщност е проекция на електрическата ос на сърцето(общ дипол) към съответната линия. Разнообразието от отвеждания се дължи на желанието на клинициста да определи по-точно функционалното състояние на всяка част от сърцето, включително мястото на сърдечно увреждане, ако това се очаква при пациента. Има следните видове ЕКГ присвояване.
Ориз. Вълни и интервали на електрокардиограмата.
Стандартни изводи - I, II, III. Това са биполярни проводници, тоест всеки от двата електрода е активен.
На крайниците - дясна и лява ръка, десен и ляв крак - се поставят електроди (чрез марля, навлажнена с разтвор на натриев хлорид). Стандартният кабел на електрокардиографите е маркиран: "червени", "жълти", "зелени", "черни" и "бели" електроди. Обикновено червен електрод се прилага към дясната ръка, жълт към лявата, зелен към левия крак и черен към десния крак. Белият електрод е за гръдни проводници. Когато превключвателят на електрокардиографа е в позиция "I", се записва потенциалната разлика между дясната и лявата ръка. Това е I стандартен потенциал. Тя ви позволява да регистрирате общия дипол във фронталната равнина на линията "дясна ръка - лява ръка". Когато превключвателят е в положение "II", се записва потенциалната разлика между дясната ръка и левия крак. Това е II стандартен проводник. В този случай отражението също отива във фронталната равнина, но до линия, разположена под ъгъл I (дясна ръка - ляв крак). Накрая, когато превключвателят на електрокардиографа е в позиция "W", се записва потенциалната разлика между лявата ръка и левия крак (стандартно отвеждане III). И в този случай отражение на фронталната равнина, на линията, която свързва лявата ръка и левия крак.
Както всички други видове изводи, стандартните изводиви позволяват да регистрирате ЕКГ, която се състои от зъби - P, Q, R, S и T. Понякога се наблюдава U вълна след T вълната.
Обърнете внимание на предимствата на стандартните изводи. Те се използват във всички случаи и позволяват на първо място да се определи местоположението на електрическата ос на сърцето (общ дипол) във фронталната равнина. При нормални условия (при липса на патология) електрическата ос на сърцето е разположена така, че да е насочена от дясно на ляво, отгоре надолу и да образува ъгъл от + 20 ° - + 70 ° по отношение на линията "дясна ръка - лява ръка" (хоризонтална линия на триъгълника на Enthoven). Тази позиция на сърцето се нарича нормограма. В този случай амплитудата на R вълната във II стандартен олово е по-висока, отколкото в олово I и особено отколкото в олово III (II> I> III). Ако пациентът има левокамерна хипертрофия или сърцето заема хоризонтално положение, тогава електрическата ос (тотален дипол) се променя - измества се наляво. В този случай ъгълът с хоризонталната линия е по-малък от 20°. Признак на левограмата е значително преобладаване на амплитудата на R вълната в отвеждане I над R вълните в останалите стандартни отвеждания. И накрая, ако пациентът има хипертрофия на дясната камера, тогава електрическата ос на сърцето (тотален дипол) се измества надясно (дясна диаграма) и ъгълът става по-голям от 70°. Признак за това явление е преобладаването на амплитудата на R вълната в стандартен отвод III над R вълните в отвеждания I и II.
По този начин анализът на амплитудните характеристики на ЕКГ, взети от стандартните проводници, дава възможност преди всичко да се оценят редица морфологични характеристики на сърдечния мускул. Понастоящем, при наличието на ехокардиография, такава оценка, разбира се, се извършва по-точно, но простотата и достъпността на ЕКГ изследването позволява този метод да се използва широко.за идентифициране на различни "измествания" на сърцето в гърдите. Стандартните проводници често служат за оценка на времевите характеристики на ЕКГ - за идентифициране на естествения пейсмейкър (наличието на синусов ритъм), за идентифициране на патологията на процесите на възбуждане през миокарда, за откриване на екстрасистоли от различен произход, за диагностициране на трептене и трептене. По-специално се изчислява продължителността на P-Q интервала (обикновено от олово II), неговото удължаване (повече от 0,18 s) показва забавяне на провеждането на възбуждане от синоатриалния възел към артриовентрикуларния възел. Удължаването на Q-S интервала показва нарушение на провеждането на възбуждане през вентрикуларния миокард. Q-T интервалът показва продължителността на електрическата систола, периода на възбуждане на вентрикулите. Едновременно изчислявайки съотношението: Q-T интервал / R-R интервал и го умножавайки по 100%, получаваме така наречения систоличен индикатор, който отразява съотношението на времето, през което вентрикулите са в активно състояние. Колкото по-висок е систоличният процент, например 45 или 50%, толкова по-лоша е прогнозата за пациента, тъй като при кратък период на почивка сърдечният мускул се уврежда по-бързо. И накрая, анализът на стандартните отвеждания позволява да се диагностицират блокади от I, II, III, IV степен. (По подобен начин това може да се направи на ЕКГ, записан с помощта на други проводници.) Естеството на зъбите, конфигурацията на зъбите също позволяват да се говори за патология на миокарда.
Известно е, че миокардната исхемия - недостатъчното кръвоснабдяване на сърдечния мускул - може да се прояви в промяна на Т вълната: обикновено във всички стандартни отвеждания Т вълната е положителна, т.е. тя е насочена нагоре от изолинията. При миокардна исхемия тя е насочена надолу (отрицателна Т вълна). При исхемия и увреждане на миокарда се наблюдава изместване на ST сегмента. Глоба -това е сегмент от изолинията - от края на вълната S до началото на вълната Т. При исхемия дали увреждането се отклонява от изолацията - нагоре или надолу (изместване на ST сегмента). И накрая, при инфаркт на миокарда (некроза на мускулната тъкан), ЕКГ, записана със стандартни проводници, може да открие промяна в конфигурацията на зъбите или тяхната амплитуда (задълбочаване на Q, S вълната). Всичко това позволява да се диагностицират опасни състояния, които възникват в миокарда. С намаляване на количеството мускулна тъкан в сърцето (миокардна дистрофия, миокардиосклероза) се наблюдава намаляване (намаляване) на амплитудата на ЕКГ вълните във всички стандартни отвеждания.
Стандартните електроди са първите опции за електроди, използвани в клиничната практика. Те обаче имат редица недостатъци и преди всичко не всички части на сърцето се показват добре на ЕКГ. В тази връзка бяха направени опити за въвеждане на други методи (варианти) на отвличане.
По-специално, засиленото униполярно отвличане на крайници според Goldberg (1942) стана широко разпространено. В този случай се използва опция за еднополюсно въвеждане: един електрод се поставя върху крайника, например върху дясната ръка, лявата ръка, левия крак, а безразличният електрод или нулевият електрод са останалите електроди, разположени на крайника и свързани към земята. Обикновено еднополюсните увеличени електроди се означават по следния начин: aVR, aVL, aVF (a - увеличен, увеличен; V - напрежение; R - дясна ръка; L - лява ръка; F - ляв крак), увеличеният електрод от дясната ръка („rait“), увеличеният, еднополярен електрод от лявата ръка („ляво“) и увеличеното отвличане от левия крак („крак“ ) се използват. Всички проводници на този вариант позволяват запис на проекцията на електрическата ос на сърцето (тотален дипол) във фронталната равнина,като стандартни линии, но върху прави, които са ъглополовящи на триъгълника на Айнтховен. Като цяло, десният олово отразява главно дейността на дясното сърце, левият олово отразява дейността на левите сърдечни региони, а увеличеният олово от левия крак отразява главно активността на регионите, разположени в областта на сърдечния връх.
През 1946 г. Уилсън предлага гръдни проводници - това е вариант на еднополюсни проводници, когато активният електрод е разположен на гърдите, а безразличният електрод са всички електроди на крайниците, свързани към "земята". Гръдните проводници ви позволяват да "проектирате" електрическата ос на сърцето върху хоризонтална равнина и да отразявате активността на дясното (V1, V2) и лявото сърце (V4, V5, V6) по-подробно. Обичайно е гръдният електрод ("бял" жичен чип от електрокардиографа) да се поставя в следните 6 точки:
V1 - четвърто междуребрие вдясно от гръдната кост; V2 - четвърто междуребрие вляво от гръдната кост; Vz - по средата между V2 и V4; V4 - пето междуребрие вляво, по средноключичната линия; V5 - на същото място, по предната аксиларна линия.
В някои случаи, когато е необходима по-детайлна картина на електрическата активност на задните отдели на лявата камера, се използват още три гръдни отвеждания - V7, V8 и V9: по цялото пето междуребрие, съответно - по задната аксиларна линия, по скапуларната линия и паравертебралната линия.
Формата на ЕКГ, получена с гръдни проводници, е до голяма степен идентична с формата на ЕКГ с други методи на абдукция. Основната разлика е напрежението, т.е. амплитудата на зъбите и тяхната посока. Например, амплитудата на вълната R се увеличава в посока от V1 към V4 (в това отвеждане е максимална) и след това намалява.
През последните десетилетия редица клиники започнаха да използват проводници според небето.Тук се използват 3 електрода. Един електрод (червен чип или червена маркировка на проводника на електрокардиографа) се намира във II междуребрие вдясно от гръдната кост; вторият електрод (жълт) се намира в областта V7 в петото междуребрие по задната аксиларна линия, а третият електрод (зелен) се намира в областта V4 - в 5-то междуребрие по средноключичната линия (в областта на върха на сърцето). Когато се вземе потенциалната разлика между червените и жълтите електроди (аналог на стандартния олово I), червения и зеления (аналог на стандартния олово II) и жълтите и зелените електроди (аналог на стандартния олово III), се получават три варианта на олово през небето: първият от тях се нарича дорзален олово (D) - благодарение на това олово се оценява състоянието на задната стена на лявата камера, второто олово се нарича предно олово (А) - ви позволява да диагностицирате se предна инфарктна стена на лявата камера, а третото отвеждане (inferial inferior - I) дава възможност да се оцени състоянието на долните участъци на предно-латералната стена на лявата камера.
През последните години се използва езофагеално олово - електродът се спуска през хранопровода до нивото на предсърдията (предимно дясното предсърдие) и отразява дейността на тези части на сърцето. За точна диагностика на нарушения на проводимостта в сърдечния мускул с цел хирургична интервенция в някои случаи се извършва интракардиален ЕКГ запис. За тази цел през сондата се вкарва електрод в дясното предсърдие (дясно предсърдно ЕКГ), в дясната камера (дяснокамерно ЕКГ). За да направите това, сондата се вкарва през субклавиалната вена в горната вена кава. В някои случаи се записва ЕКГ от лявата камера (левокамерна ЕКГ)
В рутинната клинична практика ЕКГ записът обикновено се извършва на многоканален каналелектрокардиограф (4- или 6-канален), използващ три стандартни отвеждания (I, II и III), три подобрени еднополюсни Goldberg отвеждания (aVR, aVL, aVF) и 6 гръдни отвеждания (V1-V6). Регистрацията на ЕКГ в III и в aVF се извършва в две версии - с нормално дишане и със задържане на дъха. Всяко отвеждане записва най-малко 4 сърдечни цикъла.
Естеството на промените в ЕКГ в съответните проводници ви позволява да оцените местоположението на нарушението или увреждането. Това е особено важно при диагностицирането на инфаркт на миокарда.