Електрокардиография при заболявания на сърдечно-съдовата система
Статия за използването на електрокардиография при заболявания на сърдечно-съдовата система.
Електрокардиографията се основава на факта, че в работещия мускул възникват електрически токове, така наречените токове на действие. Когато вълна от възбуждане и свиване преминава през мускулното влакно, всеки нов участък от възбуждане става електроотрицателен по отношение както на покойния, който все още не е преминал, така и на спокойния, който е преминат.
Първоначалната електроотрицателна точка в сърцето, следователно източникът на вълната на възбуждане е синусовият възел на Keess-Fleck, разположен в устието на празната вена. От синусовия възел вълната на възбуждане се разпространява към атриовентрикуларния възел на Ashof-Tavar. От долната част на вентрикуларната част на атриовентрикуларния възел вълната на възбуждане се насочва по протежение на снопа на His, по протежение на десния и левия му крак, разположени отстрани на междукамерната преграда, и по протежение на техните клонове, достигайки крайните клони - влакната на Purkinje. Мрежата на последния покрива субендокардиалната повърхност на вентрикулите, като е в тясна връзка с техните мускули. Мускулните влакна с определена последователност започват да се възбуждат в резултат на разпространението на вълна на възбуждане от субендокардиалната повърхност към мускулните снопове, разположени на повърхността на вентрикулите.
В момента на възбуждане в основата на сърцето се образува електроотрицателен заряд с максимална сила. Напрежението на отрицателния заряд постепенно намалява, когато вълната на възбуждане се отдалечава от основата на сърцето. В горната част се образува зона с най-високо напрежение на електроположителния заряд. И двете области са разположени на полюсите на дългата ос на сърцето. Между тях има разделителна линия с нулев заряд, съответстващ на наклонен диаметърсърца.
Човешкото тяло е проводник около източника на електродвижеща сила - сърцето. В различни точки на повърхността му, в зависимост от посоката на електрическата ос на сърцето, се образуват електрически потенциали с различна сила с отрицателен или положителен знак. При свързване на две точки с различен потенциал възниква електродвижеща сила - токовете на действие на работещия сърдечен мускул. За тяхната абстракция три метода на абстракция са предложени от Айнтховен и са навлезли в общата практика:
I - задание от двете ръце; II - абдукция от дясна ръка и ляв крак; III - водене от лява ръка и ляв крак.
По-късно, наред с тези обичайни проводници, така наречените гръдни или прекордиални проводници започват да придобиват голямо значение, имайки за цел директното отстраняване на токове на действие от областта на сърцето. Прекордиалните електроди са от голямо практическо значение, особено при големи фокални промени в миокарда като инфаркт, тъй като те запазват електрокардиографските характеристики на тези промени по-дълго от конвенционалните електроди, понякога те са единствените свидетели на претърпяното страдание.
Електрокардиографските криви, получени с обичайните 3 отвеждания, се повтарят в общи линии, но също така показват добре известни разлики. Съотношението между размера на зъбите на електрокардиограмата в стандартните отвеждания е такова, че те са най-големи в отвеждане II, тъй като в нормалното положение на сърцето именно в това отвеждане се улавя максималната част от електромоторната сила на сърцето (оста на сърцето се доближава до паралела на оловото от дясната ръка и левия крак).
При анализ на електрокардиограма е необходимо да се вземат предвид конституционните особености на тялото, които обикновено определятотклонения от определената схема. При напречно положение на сърцето (високо положение на диафрагмата), оста на сърцето се приближава успоредно на линията на протегнати ръце, максималната част от електромоторната сила се улавя в олово I, в резултат на което височината на зъбите в това олово е най-голяма в това положение на сърцето. При висящо сърце (астенично допълнение) оста на сърцето е почти успоредна на линията, свързваща лявата ръка и левия крак, така че има обратни съотношения на зъбите: в олово I те са най-малките.
Записването на електрокардиографска крива става възможно едва след изобретяването от Айнтховен през 1903 г. на чувствителен измервателен уред - струнен галванометър. По-късно е конструиран намотков електрокардиограф, чиято основна част е лека намотка с голям брой навивки със залепено върху нея огледало, окачено на 2 тънки жици. Бобината е монтирана между полюсите на електромагнита. Под въздействието на преминаващия ток намотката се върти с вибрациите на залепеното за нея огледало, върху което пада светлината от лампата с нажежаема жичка. Флуктуацията на светлинната точка, дължаща се на токовете на действие на сърцето, се отразява от огледалото, концентрира се с помощта на лещи върху свръхчувствителна хартия и се записва под формата на зъби на електрокардиографската крива.
Понастоящем са въведени по-чувствителни катодни електрокардиографи, в които се записват не токовете на действие на сърцето, а напрежението, което възниква по време на възбуждане на сърдечния мускул, което с помощта на катоден усилвател предизвиква колебания в тока на анодната батерия. По този начин се записва токът от анодната батерия, чиято сила е свързана с колебания на напрежението, които възникват, когато сърдечният мускул е възбуден.
За отвличания използвайте налагането върху крайника и гърдитенеполяризиращи се електроди, покрити с калъфки за възглавници, напоени с физиологичен разтвор. Електродите са свързани към устройството с жици.
Схематизираната електрокардиограма на едно пълно свиване на здраво сърце се състои от 5 зъба: три нагоре (P, R и T вълни) и две надолу (Q и S вълни) от хоризонталната линия, която ги свързва. Общоприето е зъбите да се обозначават с главна буква от латинската азбука, разстоянието между зъбите - с две букви, съответстващи на зъбите, които ограничават интервала или сегмента. Буквите, обозначаващи зъбите, са придружени от число, показващо отвличането в долния десен ъгъл.
Семиотика на промените в електрокардиограмата. Като се има предвид, че P вълната е отражение на активността на предсърдията, по наличието на промяна в размера му, формата се съди за тяхната хипертрофия или наличието на патология (процеси в предсърдния миокард.
Удължаването на PQ интервала, което дава представа за продължителността на преминаването на вълната на възбуждане между атриума и вентрикула (обикновено не повече от 0,19 сек.), Може да бъде резултат или от анатомично увреждане на този участък от проводната система, или от повишаване на тонуса на блуждаещия нерв.
Поражението на проводящата система на вентрикулите причинява забавяне на преминаването на вълната на възбуждане, променя пътя й, води до разширяване на началната част на вентрикуларния QRS комплекс (обикновено равен на 0,08 секунди средно) и до промяна в неговия размер, както и формата под формата на назъбени и разделени зъби.
Отклоненията в позицията на PQ и ST линиите спрямо изоелектричното ниво са свързани главно с промени в миокарда в резултат на нарушения на коронарната циркулация.
Що се отнася до промяната в размера и формата на вълната Т, те се свързват от мнозина с патологични нарушения на контрактилните свойства на миокарда.
При функционалната диагностика на промените в миокарда от голямо значение са данните от измерването на QRST комплекса, който отразява камерната систола. Времето на преминаване на вълната на възбуждане по този сегмент е нормално при честота на ритъма 70-75 за 1 минута, средно 0,34 секунди. Разширяването на QRST комплекса и следователно удължаването на систолата е свързано, според клиничните наблюдения, с влошаване на функционалното състояние на сърцето в резултат на промени в контрактилните свойства на миокарда.
Много ценен за изясняване на физиологията и патологията на сърдечния ритъм се оказа електрокардиографският метод на изследване, който дава възможност да се съди за промените в основните функции на сърцето - импулсно производство, възбудимост, проводимост и контрактилитет. Благодарение на електрокардиографията е изследвана патогенезата на редица аритмии и е установен по-точен механизъм за възникването им. За първи път се появи възможността за локална диагностика на първоначалния фокус на патологичния ритъм (предсърдно мъждене, екстрасистолия, блокада).
През последните години значението на електрокардиографията се увеличи още повече във връзка с изследването на промените в миокарда. Според електрокардиограмата при остри миокардни лезии е възможно да се изясни тяхната природа, като се разграничат фокалните промени от дифузните. При фокални промени в миокарда могат да се открият и лезии на проводната система със съпътстващи промени в ритъма (например при ревматизъм). Дифузните промени в миокарда често се появяват при инфекциозни заболявания (грип, коремен тиф) в резултат на възпалителни или дегенеративни промени в сърдечния мускул. Проявата на тези промени в електрокардиограмата е малък волтаж на зъбите както на предсърдията, така и на вентрикуларния комплекс във всички отвеждания. Т вълната е рязко понижена или отрицателна (по-важното епромяната му в отвеждания I и II). Вентрикуларният комплекс понякога е разширен. При остри миокардни лезии динамичните промени в електрокардиограмата (по време на многократни изследвания) позволяват да се наблюдава хода на процеса.
При хронични миокардни лезии (например, цикатрициални промени в резултат на предишни възпалителни процеси), промените в електрокардиограмата се отнасят както до предсърдната вълна, така и до камерния комплекс. Има разширяване на QRS комплекса, разцепване на зъбите му, често намаляване на тяхната амплитуда. Т вълната е сплескана, понякога отрицателна, с промени в позицията на ST линията.
Много голямо диагностично значение има електрокардиографията и промените в миокарда в резултат на нарушения на коронарната циркулация. При остри нарушения на коронарната циркулация, като тромбоза на един от клоните на коронарната артерия, в първите дни след образуването на инфаркт, низходящият клон на вълната R, недалеч от върха, се отклонява надясно, с изпъкнала дъга нагоре, включително Т вълната.
С течение на времето цялата дъга като цяло се спуска към изоелектричната линия и директно преминава в отрицателната вълна Т, обърната надолу. По-късно вълната S и изоелектричната линия ST се възстановяват и остава само отрицателната вълна Т. По-късно, в някои случаи, след известна еволюция, вълната Т също се възстановява и в една или друга степен се издига над изоелектричното ниво. ). И така, наличието на промени главно в олово I показва инфаркт в областта на храненето на лявата коронарна артерия, промените в олово III показват инфаркт в областта на дясната коронарна артерия.коронарна артерия.
При хипертрофия на една от вентрикулите на сърцето промените в електрокардиограмата се дължат главно на отклонението на оста на сърцето. При хипертрофия ("преобладаване") на лявата камера, отклонението на оста на сърцето наляво причинява промяна в електрокардиограмата под формата на висока вълна R в олово I и дълбока вълна S в олово III.Когато сърдечната ос се отклони надясно ("дясно преобладаване"), възникват обратни връзки: дълбока S вълна в олово I и висока R вълна в олово III. Тези промени при наличие на относителна недостатъчност на кръвоснабдяването са придружени от промени в позицията на ST линията - нейното намаляване спрямо изоелектричното ниво в олово I или III, в зависимост от недостатъчността на лявото или дясното сърце.
Електрокардиограмата също отразява по-изразени промени в тонуса на вегетативната нервна система и нарушения на ендокринната система. Най-изследвани са промените в електрокардиограмата при нарушение на функцията на щитовидната жлеза. При болестта на Грейвс, в допълнение към увеличаването на ритъма, се отбелязва ясно изразено увеличение на всички зъби на електрокардиограмата; с микседем, поради дистрофични промени в миокарда, напротив, е характерно намаляване на напрежението на QRS вълните във всички проводници.