Емболизация на маточните съдове

Отделение по гинекология

Емболизация на маточна артерия.

През последните години в клиничната практика навлезе сравнително нов метод за лечение на маточни фиброиди, ендоваскуларна емболизация на маточните артерии (UAE). Първият доклад за ОАЕ е направен от J.Oliver et al. през 1979 г., който успешно прилага UAE в спешна ситуация за спиране на следродилно и следоперативно кървене. Логичното продължение на тази тема беше работата на френския гинеколог Жак Равина, който започна да извършва UAE през 1991 г. като планирано предоперативно лечение, насочено към намаляване на кръвозагубата по време на хистеректомия или миомектомия. Тази тактика обаче доведе до парадоксален ефект - неочаквано много жени след предоперативна ОАЕ започнаха да отказват хирургично лечение, тъй като техните симптоми, свързани с миома, изчезнаха. Причините за такъв резултат от ОАЕ са установени по време на контролни ултразвукови изследвания, които показват рязко намаляване на размера на миоматозните възли и матката като цяло. След първите публикации, които потвърждават високата ефективност на нов ендоваскуларен метод за лечение на миома на матката, от 1997 г. UAE бързо се въвежда в ежедневната клинична практика. До 2000 г. в света вече са извършени над 10 000 интервенции, до 2002 г. - над 50 000, а прогнозираната нужда от метода през 2003 г. е 100 000 емболизации.

В България ЕМА се използва едва през последните 4-5 години.

Индикациите за ОАЕ са практически неограничени и включват:

всички "симптоматични" миоми, т.е. фиброиди, причиняващи кървене, болка, чувство на тежест, често уриниране, диспареуния и др.,
нарастващи асимптоматични миоми, независимо от броя на възлите, тяхното местоположение иразмер.

Индикациите за ОАЕ са много по-широки от показанията за хирургично лечение на ММ и в допълнение ендоваскуларната интервенция осигурява пълноценна органосъхраняваща алтернатива на хистеректомията, избягвайки анестезия, хирургична травма и сериозни усложнения, които са възможни както в ранния, така и в късния постоперативен период след хирургично лечение.

Особено внимание заслужава използването на UAE при жени, които желаят да поддържат или възстановят плодовитостта. Вероятността за бременност след ОАЕ е сравнима с тази след миомектомия. Освен това, в групата пациенти, при които миомектомията не е възможна или е свързана с висок риск от преминаване към хистеректомия, UAE представлява последният шанс за поддържане на плодовитостта.

Обхватът на противопоказанията за ОАЕ е изключително ограничен и включва предимно злокачествени процеси на гениталните органи, активен инфекциозен процес, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества.

Анатомията на маточните артерии е добре известна. В повечето случаи те се отклоняват от предния клон на вътрешната илиачна артерия и са съдове от четвърти ред. Основните клонове на маточната артерия включват (по ред на произход):

клон, кръвоснабдяващ дисталната част на уретрата;
цервико-вагинален клон;
интрамурални клонове, доставящи кръв към миометриума;
терминални разклонения на фундуса, отиващи към дъното на матката;
медиални тубарни и яйчникови клонове.

Въпреки това, структурата на маточните артерии е силно променлива, в която се разграничават 4 различни типа кръвоснабдяване на матката. Тези анатомични характеристики влияят върху избора на техника и тактика за извършване на ОАЕ, осигурявайки селективностили суперселективна катетеризация и емболизация на клоните на маточната артерия, което допринася само за локално спиране на кръвния поток в патологичния фокус и не е придружено от риск от исхемия на близките органи.

Ангиоархитектоничните промени, свързани с ММ, са внимателно проучени. Миоматозният възел има доста лошо кръвоснабдяване, артериите, захранващи миомата, практически не анастомозират с други съдове и са крайните клонове. Въпреки факта, че около фиброидите обикновено има зона с повишена васкуларност - така нареченият перифиброиден хориоиден сплит, той има подобна крайна структура на периферните клони. Обратно, циркулацията на непроменения миометриум се осигурява от няколко артерии и има добре развита колатерална мрежа. Именно на тези характеристики на кръвоснабдяването се основава патогенетичният механизъм на UAE.

Селективното затваряне на съдовете на миоматозния възел и перифиброидния плексус води до селективна исхемия и по-нататък до дегенерация само на самата миома, практически без да се засяга кръвоснабдяването на незасегнатите области на стената на матката.

Техника на емболизация.

За селективна катетеризация на маточните артерии се използват стандартни катетри с конфигурация Cobra или катетър Levin с диаметър 4-5 F (1,3-1,6 mm). В редки случаи, когато маточната артерия е трудна за катетеризация, се препоръчва използването на специални коаксиални микрокатетри Terumo с малък диаметър 3 F (0,9 mm). Използването на такива катетри помага да се намали продължителността на процедурата, да се намали рискът от развитие на спазъм на маточната артерия, но в крайна сметка значително увеличава цената на самата интервенция поради използването на по-скъпи инструменти.

рисуване. Схема на техниката ЕМА.

Емболични препарати.

Тъй като основната цел на интервенцията е емболизацията на артериите на миоматозния възел и перифиброидния плексус, чиито съдове имат среден диаметър не повече от 500 nm, за ОАЕ се използват синтетични хидрогелове с подходящ размер. За производството им най-често се използват сухи частици от поливинилалкохол (PVA) с диаметър 500-710 nm, в редки случаи - 355-500 nm или 150-355 nm, които се разреждат пропорционално в смес от контрастно вещество и изотоничен разтвор до постигане на еднородна суспензия на лекарството непосредствено преди интервенцията.

Постоперативен период след ОАЕ.

Непосредственият постоперативен период при пациенти, претърпели ОАЕ за миома на матката, е придружен от особена клинична картина, така нареченият "постемболизационен синдром", характерен за емболизация на други вътрешни органи, който включва:

синдром на болка;
метрорагия;
хипертермия;
левкоцитоза;
дизурия;
нарушения на стомашно-чревния тракт;
нарушения на сърдечно-съдовата система;
нарушения на хемостазата.

Пациентите, претърпели ОАЕ в ранния период след емболизация, се характеризират с болка в долната част на корема. Тежестта и продължителността на болковия синдром зависят от размера на възлите, от местоположението на възлите по отношение на различни части на матката (дъно, провлак, шийка) и не зависят от посоката на растеж на възлите (субмукозно, субперитонеално, междумускулно). Най-голямата интензивност на синдрома на болката се наблюдава при голям размер на матката, както и при местоположението на провлака на миомни възли с диаметър 7-10 cm и с диаметър> 15 cm миомни възли от всякаква локализация, които са претърпели ОАЕ. Умерено изразенсиндромът на болката се диагностицира при пациенти с единични малки фиброиди (до 6-7 cm в диаметър) и при наличие на допълнителни източници на кръвоснабдяване на възлите (утеро-овариални артериални анастомози) - при които UAE е извършено за малки фиброиди, около 2-3 cm, независимо от техния брой, както и когато UAE е извършено само от едната страна, след UAE е отбелязан неизразен синдром на болка. Най-изразените болкови усещания са характерни 4-6 часа след UAE, които продължават един ден.

Появата на синдрома на болката се обяснява не само и не толкова с исхемия на възела, но главно със спирането и / или намаляването на кръвния поток в съдовете на непроменения миометриум, което се доказва от резултатите, получени с доплеров кръвен поток в миометриума преди, в първите часове и дни след UAE.

Изследването на показателите на регионалното кръвообращение, главно радиалните клонове на маточните артерии, т.е. съдовете на перинодуларните и интранодуларните области показват липса на кръвен поток непосредствено след UAE и по време на целия период на наблюдение.

ОАЕ води до тежка исхемия на матката и фиброиди, която е преходна по отношение на непроменените слоеве на органа. Според предишни проучвания, холин и адренергични нервни структури не се намират в миомните възли, така че синдромът на болката се дължи предимно на остра исхемия на миометриума и ендометриума.

Въпреки тежестта на болковата реакция, болезнеността на възлите по време на палпация, в никакъв случай няма симптоми на перитонеално дразнене и развитие на така наречения "остър" корем, изискващ спешна хирургическа намеса.

Появата на кръвни секрети се определя от механизмите:

в резултат на остро запушване на маточните артерииима преходна исхемия на незасегнатия миометриум, която провокира десквамация на ендометриума и е придружена от ефект, подобен на менструалния. Тези данни са потвърдени от доплерометрия.
острата исхемия на миоматозния възел, особено с неговото субмукозно и субмукозно-интерстициално местоположение, води до некроза и отхвърляне на неговите части в маточната кухина.

Според Доплер, кръвният поток в ендометриума се променя успоредно с кръвния поток в миометриума. В първите часове след манипулацията се наблюдава рязко намаляване на кръвотока, след което бавното му възстановяване след 3-4 дни. До края на 1-ви, в началото на 2-ри ден обикновено се наблюдава появата на кръв.

Приблизителните срокове на хоспитализация за емболизация на маточната артерия са 2-3 дни.

Бременност може да се планира 6-12 месеца след процедурата.