Емфизем, Компютърна томография
Емфиземът се определя като необичайно разширяване на въздухосъдържащите пространства, разположени дистално от терминалните бронхиоли, съчетано с разрушаване на алвеоларните стени. Въпреки че емфиземът може да се прояви с различни белодробни дисфункции, те не са включени в това определение. Диагнозата емфизем е анатомична и се потвърждава чрез торакотомия или аутопсия.
Емфиземът обикновено се класифицира въз основа на промени в ацинуса и вторичния белодробен лобул. В момента има три основни вида промени:
• центрилобуларен (проксимален ацинарен) емфизем, ако основното място на разрушаване на алвеолите е разположено около крайната бронхиола, в центъра на вторичния белодробен лобул;
• панлобуларен (панацинарен) емфизем, ако въздушните кухини заемат цели ацини;
• парасептален (дистален ацинарен) емфизем, ако дистално разположените ацини участват в патологичния процес. Първият тип промени обикновено се причинява от тютюнопушене, вторият е свързан с дефицит на ензима алфа-1 протеаза, третият тип се наблюдава при млади хора с повтарящ се спонтанен пневмоторакс.
Неравномерно увеличаване на въздухосъдържащите пространства, дефинирано като перицикатричен емфизем, често възниква около фиброзни белези в белодробната тъкан след прекарани заболявания като абсцес, туберкулоза, силикоза и др. Трябва да се отбележи, че разграничаването на различни типонемфиземи, дори при морфологично изследване, често представлява значителни трудности и не винаги е възможно. Това се отнася преди всичко за смесени видове емфизем и тежки патологични промени в белите дробове.
Рентгенографските характеристики на емфизема са добре известни и включват:
• аваскуларни зони, лишени от белодробен модел;
•изместване или деформация на съдове поради натиска на въздушните кухини върху тях;
• изместване на елементи от белодробния модел от кортикалните участъци;
• наличието на тънкостенни въздушни кухини в развитието на булозен емфизем.
Тези симптоми не трябва да се бъркат с рентгенологични признаци на обструкция под формата на ниско положение на диафрагмата, сплескване на нейния купол и ограничаване на подвижността, увеличаване на ретростерналното пространство, вертикално разположение на сърдечната тъкан и редица други. В литературата има множество съобщения за възможностите на радиографията за откриване на емфизем и оценка на разпространението му. Те показаха, че при наличие на умерен емфизем рентгенографското заключение е правилно в 40% от случаите, а при тежък емфизем точността му се повишава само до 60-70%. Друга, още по-голяма група от проучвания предполага, че КТ, и особено КТ с висока разделителна способност, има значителни предимства при откриване и оценка на разпространението на емфизем в сравнение с рентгеновото изследване.
Ориз. Различни видове емфизем, а) центрилобуларен емфизем, б) панлобуларен емфизем. V. парасептален емфизем.
При компютърна томография с висока разделителна способност емфиземът се представя от локални области с ниска плътност, без видими стени, но ясно разграничени от непроменената белодробна тъкан. Образът на емфизем зависи от вида на патологичния процес и стадия на заболяването. Центрилобуларният емфизем е представен от малки въздушни кухини в центъра на вторичните белодробни лобули. Промените са локализирани предимно в горните дялове на белите дробове. Панлобуларният емфизем се характеризира с пълно разрушаване на белодробната тъкан вътре в лобулите, което води до появата на обширни области с ниска плътност. Количествосъдове и диаметърът им в тези зони е намален. Промените почти винаги са най-силно изразени в наддиафрагмалните области на белите дробове. Парасепталният емфизем се открива под формата на малки въздушни кухини, разположени по крайбрежната и интерлобарна плевра.
Точността на диагностицирането на емфизема с КТ с висока разделителна способност е изключително висока, но не достига 100%. Почти пълно съответствие между данните от КТ и патоморфологичното изследване на препарата от белодробна тъкан може да се постигне само при in vitro изследване. При реални проучвания идентифицирането на първоначалните признаци на емфизем може да бъде трудно поради наличието на динамични артефакти, технически грешки и субективни фактори. CT данните могат да бъдат обективизирани с помощта на програми за показване на плътност, които са налични в софтуера на повечето CT инсталации. При избора на адекватен праг на плътност, равен на -910 HU, е възможно по-точно да се оцени тежестта и разпространението на минимални промени в белодробната тъкан.
Въпреки че компютърната томография е най-точният тест за диагностициране на емфизем in vivo, в повечето случаи правилната диагноза може да се постави въз основа на анамнезата, клиничната картина, белодробните функционални тестове и обикновената рентгенова снимка на гръдния кош. Необходимостта от КТ с висока разделителна способност възниква при планиране на хирургичното лечение на емфизем – булектомия или операция за редукция на белия дроб.
Булектомията е най-ефективното лечение на единични големи були при пациенти с бързо прогресираща диспнея и рестриктивни промени в дихателната функция поради компресия на нормалната белодробна тъкан. Изчерпателна информация за разпространението на емфизем КТ с висока разделителна способност може да бъде получена и при пациенти, коитопланира да извърши операция за намаляване на белодробния обем. Наред с традиционното последователно сканиране, днес за тази цел се използва и спирална КТ, последвана от математически анализ на непрекъснат обем от данни и конструиране на триизмерни изображения.