Ендокринна офталмопатия накратко за основното

Ендокринната офталмопатия (ЕО) понастоящем се разглежда като самостоятелно заболяване, което се среща не само при пациенти с болест на Грейвс (екстратироидни прояви), но и при пациенти със запазена функция на щитовидната жлеза и при хроничен автоимунен тиреоидит.

В литературата често могат да се намерят синоними за ендокринна офталмопатия: екзофталм, автоимунна офталмопатия, очни заболявания, свързани с щитовидната жлеза и др. [1].

Патогенезата на заболяването не е добре разбрана. Като рискови фактори за развитието на ЕО се обсъжда ролята на тютюнопушенето и респираторните инфекции, ниските дози радиация и солите на тежките метали.

Известно е, че развитието на автоимунна офталмопатия е тясно свързано с автоимунния процес на щитовидната жлеза, което се обяснява с експресията на редица общи антигени от тъканите на орбитата и щитовидната жлеза(фиг. 1). На първо място, това се отнася до рецептора на тироид-стимулиращия хормон и други по-малко проучени антигени. Протичането на ЕО включва няколко етапа: от фазите на възпалителна ексудация и инфилтрация до фазите на пролиферация и фиброза [1,2].

Фиг.1Схема на патогенезата на автоимунна офталмопатия (адаптирано от Rebecca S. Bahn). TG - щитовидна жлеза, TSH - тироид-стимулиращ хормон, AG-PK - антиген-представяща клетка, T-X - Т-хелперна клетка

Защо е важно клиницистът да знае и да може да диагностицира ендокринната офталмопатия? Опасността от патологичния процес се крие във възможната загуба на зрение поради подуване на окуломоторния нерв (т.нар. оптична невропатия).

Поставянето на правилната диагноза е ключът към ранното ефективно лечение. Важно е практикуващият да обърне внимание на следните точки, когато се подозира ЕО при пациент. Първо, отдавна е потънал в забраваидеята за ЕО като симетричен процес. Известно е, че често лезията може да бъде едностранна, когато видимите прояви са локализирани само от едната страна [2]. Второ, всеки лекар трябва да знае прости методи за определяне на симптомите на Graefe и Kocher (откриване на бяла ивица склера между ръба на горния клепач и ириса при фиксиране на погледа на обект, движещ се съответно надолу и нагоре), симптом на Dalrymple (двустранно разширяване на палпебралната фисура), симптом на Stelwag (рядко непълно мигане) и др. Трето, най-често се налага диференциална диагноза между ЕО и конюнктивит, както и повече състояния, като тумори на орбитата, хипофизната жлеза, тежка миопия и тромбоза на кавернозния синус [2,3].

Първите симптоми на EO са периодично усещане за "пясък" в очите, фотофобия, периорбитален оток, докато може да няма видимо увеличение на изпъкналостта на очните ябълки, което често се счита за проява на конюнктивит. Междувременно следните отличителни черти могат да служат като „намек“ за идентифициране на автоимунна очна патология:

няма терапевтичен отговор при лечението на конюнктивит или алергии,
няма сърбеж на очите и масивна лакримация,
наличието на болка зад очните ябълки при движение на очите отстрани и надолу,
с диплопия,
наличие на проптоза
конюнктивална инжекция и изпъкналост на очната ябълка, която не изчезва в рамките на 2 седмици.

Освен това не трябва да се пренебрегва развитието на психосоматични разстройства поради наличието на забележим козметичен дефект, особено при жените [4].

За съжаление, в нашата страна приятелската работа на офталмолози, ендокринолози и хирурзи все още е слабо установена иоказваната помощ на тази група пациенти е недостатъчна от гледна точка на съвременните подходи за диагностика и лечение на ЕО [5]. И така, в европейските страни отдавна работят специализирани центрове за лечение на ЕО, организирана е Европейската група за изследване на офталмопатията на Грейвс (EUGOGO).

Крайъгълният камък при избора на тактика за управление на пациента е определянето на активността на процеса и тежестта на EOP, което се извършва съгласно специални скали, разработени за ендокринолози и офталмолози [3,5].

Препоръките за лечение на пациенти с умерена до лека ЕО са представени схематично нафиг. 2. Лечението на избор за умерена ЕОП е интравенозна НА (със или без лъчетерапия) за активна ЕО, хирургично лечение (орбитална декомпресия и/или хирургия на страбизъм и/или хирургия на клепачите) за неактивна ЕО. Докато при пациенти с лека ЕО, очаквателно-бдителното лечение и локалната терапия са разумни. И в случай на значително намаляване на качеството на живот може да се използва реконструктивна хирургия [3,6].

Ориз. 2Тактики за лечение в зависимост от тежестта на автоимунната офталмопатия (адаптирано от Claudio Marcocci et al). АО - автоимунна офталмопатия, ГКС - системни глюкокортикостероиди, ИЛИ - лъчетерапия

За общопрактикуващите лекари е важно индикация за спешна консултация в специализиран център да е наличието на един от следните признаци/симптоми:

необяснимо влошаване на зрителната острота,
едно- или двустранно нарушение на цветното зрение или замъглени изображения,
рязко изпъкване на очната ябълка от орбитите (сублуксация на очната ябълка),
изразено помътняване на роговицата,
непълно затваряне на клепачите
отокоптичен диск.

Също така, към днешна дата тютюнопушенето е свързано с развитието на EO (IIb, B), с влошаване на хода на EO (IIb, B), с намаляване на ефективността на лечението с EOP (IIb, B) и с прогресирането на EOP след I 131 (Ib, A) терапия. В тази връзка всички пациенти с болестта на Грейвс трябва да бъдат информирани за високия риск от развитие на ЕО при пушачи (IV, C).

Важен факт е постулатът за необходимостта от коригиране на функцията на щитовидната жлеза при откриване на ЕО, но изборът на метод на лечение (тиреостатици, тиреоидектомия) не влияе върху хода и резултата от ЕО.

Експертите на EUGOGO дават ясно заключение, че всички пациенти с ЕО трябва:

да бъде насочен към специализиран център, освен в случаите на леко усилване на образа;
получават съвети за отказване от тютюнопушене;
получават адекватно лечение с цел бързо постигане и поддържане на стабилен еутироидизъм [3,5].