Етапи на рехабилитационни мерки
Изграждането на терапевтичните мерки се извършва в зависимост от 3 основни етапа:
1. Декомпресия на тазобедрена става - от 4 до 6 месеца;
2. Възстановяване формата на главата на бедрената кост - от 6 до 9 месеца;
3. Възстановяване на костната структура на главата и шийката на бедрената кост - от 9 до 18 месеца.
Пациентът е в системата за разтоварване на ставите.
Цел: обучение на пациента да ходи с патерици, без да разчита на засегнатия крайник.
В процеса на отвличане на вниманието болното дете се подлага на ЛФК (физиотерапевтични упражнения), физиотерапия и масаж. Целта на тренировъчната терапия през първите 5-10 дни след началото на разсейването е да научи пациента да ходи, без да разчита на долния крайник с помощта на патерици. За тази цел се използват общи тонизиращи упражнения, дихателни упражнения с динамичен характер и активни динамични упражнения за укрепване на основните антигравитационни мускули на здрави долен крайник и горни крайници. След това се провеждат сеанси на ЛФК за предотвратяване на контрактури в коленните и глезенните стави на засегнатия долен крайник и за предотвратяване на хипотрофия на мускулите на гърба, корема и глутеалните мускули от засегнатата става. Те включват предимно активни упражнения с динамичен характер в ставите на долните крайници без обездвижване и изометрично напрежение на глутеалните мускули и бедрените мускули на засегнатата страна. Изометричните упражнения, използвани от болни деца от 4-5 години, се изпълняват в следния режим: мускулно напрежение за 1-2 s, релаксация от 1 до 4 s, 4-8 пъти на ден за 10-30 повторения. В същото време те продължават да се учат да се движат с помощта на патерици. Приблизителен набор от упражнения е представен в таблица 1.Пациентите научават набор от упражнения в болница и след това продължават да го изпълняват у дома.
За да се предотврати появата на дефекти в стойката, на този етап в комплекса от упражнения за физиотерапия е задължително да се използват коригиращи упражнения за укрепване на мускулите на гърба и корема.
Физиотерапевтичните процедури включват: електрофореза на новокаин 2% на апарата AGEF-01 на долната част на гръдния кош, горната лумбална част на гръбначния стълб, която елиминира патологичната аферентация от засегнатата тазобедрена става, електрическа стимулация на глутеалните мускули от страната на лезията на апарата Amplipulse-6 се извършва в курсове от 10-15 процедури, започвайки от 2-ия ден, както и като 2-4 месеца след прилагане на dump fernoy system в амбулаторни условия. В същото време се извършва масаж на здрав долен крайник и област на гърба в размер на 10-15 процедури.
След демонтиране на системата. Завършването на фрагментацията е началото на възстановяването.
Пациентът в шина от поливик.
На втория етап, след демонтирането на демпферната система за динамично разтоварване на тазобедрената става, гипсовата шина се заменя с пластмасова, която ограничава движението в тазобедрената става за период от 6 до 9 месеца. (в случай на бавни темпове на костна репарация при ниски темпове на възстановяване на главата на бедрената кост). Подвижната шина, за разлика от гипсовата превръзка, позволява по-широко използване на арсенала от физиотерапия и тренировъчна терапия. Основната цел на рехабилитационните мерки на този етап, тъй като главата на бедрената кост е все още доста крехка и костната й плътност е намалена, е да се подобри кръвообращението в тазобедрената става, за да се стимулират метаболитните процеси. Физиотерапевтичните процедури включват електрофореза с новокаин.
В същия период се извършва електрофореза на никотинова киселина или новокаин в областта на засегнатата тазобедрена става. Действието на новокаин върху тъканите има не само аналгетичен ефект, но и спомага за възстановяване на нормалното състояние на клетките на съдовата стена.
Масажът се извършва с помощта на класическа масажна техника на лумбалната област и засегнатия долен крайник чрез всмукване, броят на процедурите е 10-15 за 2 курса.
От средствата за тренировъчна терапия през този период се използват изометрични упражнения, активни леки упражнения в засегнатата тазобедрена става. Флексия-удължаване, отвличане-аддукция в тазобедрената става се извършват с изключение на гравитационния компонент на движенията в хоризонтална равнина върху плъзгаща се повърхност, върху ролкова обувка, върху система от блокове и ремъци, на които е окачен засегнатият крак и с помощта на инструктор по ЛФК. Вътрешната и външната ротация се извършват под формата на процедури за корекция на топлината с полагане в изходно положение легнало по гръб за 15-30 минути 1-2 пъти на ден. Активните и пасивни движения в ставата бяха напълно изключени. Ако има признаци на възстановяване на главата, пациентът се оставя да седне под ъгъл от 30-45 °. Освен това продължават да се използват активни динамични упражнения в ставите на здрави долни и горни крайници, както и упражнения за укрепване на мускулите на гърба и корема и ходене с патерици без разчитане на засегнатия долен крайник. Първоначално обучението се провежда в ходене по права линия (коридор), след това по по-сложна траектория (в залата за тренировъчна терапия), в бъдеще - преодоляване на препятствия (прекрачване на прага, изкачване и слизане по стълби, по наклонена равнина). Важно условие за този етап е да не се дава аксиално натоварване на засегнатия долен крайник.
Също така през този период, широкоупражненията се използват в леки условия на водната среда в комбинация с ръчен масаж, който повлиява благоприятно кръвообращението в областта на тазобедрената става.
Когато, според данните от инструменталните методи на изследване при пациенти с болест на Пертес, структурата на главата на бедрената кост се подобри, нейната костна плътност се увеличи, което служи като знак за възстановяване на главата и шийката на бедрената кост, започва третият етап от рехабилитационните мерки.
Трети етап: в етапа на възстановяване-изход.
Продължаване на правилното формиране на главата на бедрената кост;
увеличаване на амплитудата на активните движения в тазобедрената става;
подобряване на функционалното състояние на мускулите.
На третия етапе необходимо да се насърчи правилното формиране на главата на бедрената кост, да се възстанови максималната амплитуда на активните движения в тазобедрената става, да се подобри функционалното състояние на мускулите. През този период обемът на активните движения в тазобедрените стави се разширява, въпреки че през първите месеци изпълняваните от пациента упражнения са с улеснен характер. Това се извършва чрез използване на начални позиции, легнали по гръб, по корем, на здрава страна, в коляно-китка позиция с засегнатия крак, застанал на стойката под здравия крак - движения по полираната равнина, люлеещи се движения в тазобедрената става с натоварване до 500 грама върху болния крайник, движения в топла вода. Както процедурите по лечебна гимнастика, така и по хидрокинезитерапия задължително завършват с терапевтично поставяне на засегнатия долен крайник в позицията на постигнатата корекция. Приблизителен набор от упражнения за третия етап е представен в таблица 2.
С възстановяване на формата и нормализиране на косттаструктура на главата (пети етап според класификацията на Axhausen-Reinberg), определена според рентгеновото изследване, основната задача е да подготви мускулите за дозирано аксиално натоварване на засегнатия долен крайник. През този период се обръща максимално внимание на укрепването на глутеалните мускули и четириглавите мускули на бедрото. Тази задача се изпълнява с изометрични упражнения в режим: мускулно напрежение с продължителност 5-7 s, релаксация от 3 до 7 s, активни динамични упражнения със свободен характер в засегнатата тазобедрена става и упражнения с тежести и съпротивление на засегнатия крайник, както и използване на блокови инсталации и система за тежести. Интензивният масаж на засегнатия крайник също допринесе за активирането и укрепването на мускулите.
Ако има възстановяване на структурата на главата и шийката на тазобедрената става, за да се възстанови стереотипът на двукрако ходене, на пациентите се допуска първо дозирано, а след това пълно аксиално натоварване на засегнатия долен крайник. За трениране на ходене с дозирано аксиално натоварване се използва хидрокинезитерапия - ходене в басейна по права линия, в кръг, встрани, с бързо темпо, като се започва от дълбоката част на басейна, като се преминава постепенно в по-плитката му част. Първоначално болното дете се оставя леко да се облегне на болния крак, като основната опора остава върху ръцете. За да направите това, използвайте или патерици, или успоредки (парапети). След това аксиалното натоварване постепенно се увеличава - пациентът се опира равномерно на засегнатия крак и на двете си ръце (патерици). В бъдеще натоварването се увеличава още повече - пациентът трябва последователно да се обляга на засегнатия крак и патерицата от засегнатата страна. След овладяване на умението за такава разходка е разрешено да се използва за разтоварванезасегнатата става на бастуна (в ръката от здравата страна).
От физиотерапевтичните процедури на този етап се използва само електрическа стимулация на седалищните мускули и мускулите на четириглавия бедрен мускул от засегнатата страна. Чрез предизвикване на интензивни, безболезнени контракции с помощта на електрически ток, мускулите на засегнатия крайник се укрепват, подобрява се кръвоснабдяването на главата и шийката на бедрената кост.
Впоследствие на болните деца се препоръчва да се занимават с общо развиващо физическо възпитание, лечебно плуване, ски, но в щадящ режим, с изключение на спортни дейности, свързани с натоварване на краката - туризъм, скачане и др.
Ефективност на използването на метода.
При декомпресия на тазобедрената става в амортисьорна система, последвана от курс на рехабилитационни мерки в съответствие с разработения оптимален лечебен и диагностичен алгоритъм за лечение на пациенти с болест на Perthes според радиография, компютърна томография, термография, сонография и 100-точкова система за оценка на функционалното състояние на тазобедрената става според Harris, в повече от 90% от случаите е възможно да се постигнат изразени положителни анатомични и функционални резултати. В същото време степента на възстановяване на шийката и главата на бедрената кост зависи от етапа, на който е започнало лечението. Така при пациенти със стадий 1 (Axhausen-Reinberg) в групи 1-2 по Salter & Томпсън, има пълно възстановяване на сферичната форма на главата, с етап 2 - главата придобива закръглена (в групата Salter & Thompson) или яйцевидна форма (във 2-ра група Salter & Thompson) и в етап 3 (в групите 1-2 според Salter & Thompson) главата е предимно яйцевидна, въпреки че в някои случаи е възстановена до закръглена форма.
Таблица 1. Примернанабор от физически упражнения за първия етап от рехабилитационните мерки при пациенти с болест на Perthes.