Етиология и патогенеза
Дегенеративно-дистрофичните лезии на колянната става са често срещано явление, след тазобедрената става гонартрозата може да бъде поставена на второ място както по тежест, така и по честота. Анатомичните и биомеханичните характеристики на колянната става се различават значително от тези на тазобедрената става. Не е покрита с мускули, движенията в нея се извършват в една равнина, характеризира се с повишена реактивност, полицентрична ротация на ставната ос. Въпреки това, подобно на тазобедрената става, колянната става е предразположена към дисплазия и ясно реагира на статични и функционални нарушения в тазобедрените и глезенните стави. Значително по-често от тазобедрената, колянната става е подложена на травма (увреждане на връзки, менискуси, вътреставни фрактури).
Етиология и патогенеза
Причините за дегенеративни промени в колянната става, механизмът на развитие на дегенеративно-деструктивните явления не се различават фундаментално от тези при коксартроза.
Клиника и диагностика
Няма специфични симптоми на ранна гонартроза, тъй като първоначалните клинични признаци на дистрофичния процес са много променливи. Най-характерни обаче са болките в колянната става при клякане, при слизане по стълби, след охлаждане или при продължително натоварване, към края на деня. В началните етапи на артрозата пациентите често се оплакват, че сутрин усещат скованост в ставата, болка при движение в нея. След включването на пациента в дневния ритъм на ходене и работа му става по-лесно, дори забравя за сутрешния дискомфорт. Постепенно се развива контрактура в ставата, болката става остра и постоянна. Има подуване на ставата, нейните контури се изглаждат, появата наподуване в областта на усукване на ставната торба. При обостряне на процеса пациентът трудно стъпва на крака, в ставата може да се появи течност.
Понякога възниква внезапно ограничаване на подвижността в ставата, което също може внезапно да изчезне: такива явления се обясняват с нарушението между ставните повърхности на хипертрофирани синовиални вили или свободни, откъснати костно-хрущялни или чисто хрущялни части (остеофити, хондромалационни области на ставния хрущял, дегенерирани синовиални вили). Повреден или дегенерирал менискус също може да бъде нарушен в ставата. Увреждането на менискусите на колянната става може да бъде причина за развитието на посттравматична деформираща артроза. Но също така е несъмнено, че увреждането на менискусите често се случва на фона на вече съществуваща деформираща артроза. Поради трудностите на диференциалната диагноза в такива случаи трябва да се използват артроскопия и пневмоартрография.
Артроскопията позволява да се види патоморфологичната картина на дегенеративно-дистрофичния процес: хипертрофирана, бледочервена синовиална мембрана, множество фибринови нишки, грапавост на ставния хрущял, придобиваща жълтеникав и дори кафеникав цвят. Самият повреден менискус е тъп, с области на дегенеративни промени, неговото увреждане и изместване на един от рогата, определят се надлъжни или напречни разкъсвания. В зависимост от действието на причинните фактори дистрофичните процеси в колянната става могат да протичат с различна скорост и да достигнат различна степен на разрушаване. В крайна сметка такива пациенти губят способността да поддържат крайника, в ставата се развива персистираща контрактура на флексия и екстензия.
Особено тежка клинична картина се наблюдава при двустраннопроцес, пациентите стават безусловно инвалидизирани, ако не се предприеме активно оперативно лечение. Като цяло клиничната картина на деформиращата гонартроза се различава от възпалителния артрит при липса на повишена температура, с изключение на периоди на обостряне, когато може да се открие излив в ставата, реактивно удебеляване на ставната капсула и известно повишаване на телесната температура. В такива случаи е необходимо да се проведе задълбочена диференциална диагноза, предимно с туберкулозни и други възпалителни процеси в ставата, по-специално с RA.
Рентгеновото изследване играе основна роля в диагностиката на деформираща артроза на колянната става. Неравномерно стесняване на ставната цепка, особено забележимо в областите, които изпитват механично претоварване, с едновременна склероза в тези места на субхондралните области на костната тъкан на епифизите и пателата, маргинални остеофити под формата на изостряне на контурите на епифизите, междукондиларно издигане, ръбове на пателата, грубо трабекуларно преструктуриране на гъбестото вещество на епифизата - това са най-характерните признаци на дегенеративно-дистрофичен процес в колянната става в рентгенологичен аспект. За откриване на диспластични аномалии в колянната става, в допълнение към предно-задните и страничните проекции се използват тангенциални проекции, при които рентгеновите лъчи показват промени в пателофеморалната става (изместване на пателата, индиректни признаци на синдром на хиперпресия в тази става). За идентифициране на елементи на дисплазия в областта на колянната става може да бъде от голяма полза определянето на биомеханичната ос на долния крайник чрез рентгеново изследване на целия долен крайник във вертикално положение, с отвес. Щателна рентгенова снимка на колянотостава, измерване на ъглите на наклона на ставната кухина на пищяла, други отклонения в съотношението между костните елементи на колянната става много често позволяват да се установи диагнозата диспластична артроза вместо диагнозата артроза с неизвестен произход.
Консервативно лечение
В началните етапи на деформираща артроза на коляното консервативното лечение може да доведе до доста дълги ремисии. Разтягане на крайника с товар от 2-5 кг, ограничаване на натоварването, алкохол, вазелинови затоплящи компреси, компреси с говежди жлъчен сок допринасят за спирането на болката. Резултатът се фиксира чрез назначаване на терапевтични упражнения, масаж, физиотерапевтични процедури (UHF, хидрокортизонова фонофореза, диатермия). Пункцията и отстраняването на ексудат е препоръчително да се извършва само в случай, че той се натрупва в ставата много и не се решава сам.
С пълна увереност в невъзпалителния характер на процеса в ставата е показано вътреставно приложение на хидрокортизон (12,5–25 mg) седмично, 3–5 инжекции на кеналогов курс. Добри резултати се наблюдават при интраартикуларно или интрамускулно инжектиране на артепарон (10 инжекции в ставната кухина или 15 инжекции интрамускулно). Можете също така да използвате аналог на артепарон - мукартрин. Предписват болкоуспокояващи, парацетамол. Полезно е балнеолечението - сулфидни, радонови бани, бишофит (под формата на компреси), различни разсейващи и обезболяващи мехлеми и разтривки. При тежка артроза, значително увреждане на ставата - патерици, заетост.
Хирургично лечение
Транскондиларната остеотомия на тибията е най-честата операция при лечението на гонартроза, тъй като намалява болката, подобрява кръвообращението в ставата,дори ако оста на крайника преди операцията е била в нормалните граници. Но транскондиларната остеотомия е особено ефективна при нарушения на оста на долния крайник, когато в колянната става се образува варус (по-често) или валгус. Това или онова отклонение на оста на крайника неизбежно води до претоварване на вътрешната или външната част на ставата и до развитие на типични артритни промени в тази претоварена част на ставата - тук ставата се стеснява, появяват се маргинални израстъци, които на рентгеновата снимка изглеждат като коракоидни или стилоидни образувания. Остеотомията трябва да бъде коригираща, отклоненията на оста на крайника от нормата се елиминират, фрагментите се закрепват с L-образен метален фиксатор, има и други конструкции за тази цел.
Пръчковите устройства се използват много успешно за фиксиране. Разрезът на пищяла трябва да се извърши в дъгообразна или под формата на ъглова остеотомия, така че върхът на дъгата или ъгълът на разреза да е по-висок от мястото на прикрепване на пателарния лигамент към туберозата на пищяла. Най-надеждната фиксация на костни фрагменти след остеотомия се осигурява от пръчков апарат, който ви позволява да поставите пациента на крака от първите дни след операцията, за да развиете движения в колянната става. В допълнение, пръчковите устройства позволяват да се извърши допълнителна корекция на позицията на костните фрагменти в следоперативния период, ако е необходимо. При I-II стадии на гонартроза, с добре запазени движения в ставата и правилната ос на крайника, е възможно да се ограничим до кръстообразно периартикуларно пробиване на пищяла.
При силно изразено разрушаване на ставата, с едностранна лезия, може да се извърши икономична нейна резекция, последвана от сливане на резецираните костни повърхности.Артродезата е рядка операция в наше време, използва се в артрологията главно като операция на безнадеждност, когато в арсенала на лекаря няма нищо по-добро. Компресионният апарат, използван за фиксиране на фрагментите, осигурява бързо, в рамките на 5-6 седмици, сливане без използване на гипсова отливка. Крайникът се поставя в колянната става под ъгъл на флексия 7-10°. За физически работници, жители на селските райони, където често трябва да се движат извън пътя, тази операция осигурява стабилен, безболезнен крайник за дълго време. По правило работоспособността се възстановява.
При гонартроза II-III степен, придружена от удебеляване, подуване на ставната капсула, маргинални остеофити, вътреставни сраствания, е показана мобилизираща операция, чиято същност е артротомия чрез парапателарен разрез, отстраняване на променената и удебелена синовиална мембрана, по възможност във всички достъпни за хирурга области. Израстъците на синовиалната мембрана (панус), които пълзят по ставния хрущял, се отстраняват. Отстраняват се и маргинални остеофити, разраснала се мастна тъкан, сраствания – с други думи, премахват се дегенеративно изменени тъкани, всичко, което механично пречи на движенията в ставата. Покритите с хрущял ставни повърхности се запазват максимално. Обикновено след такава операция - подобряване на ставата - остава частична подвижност в нея, болката изчезва или намалява. Артролизата е ефективна само при правилна ос на долния крайник и запазено съотношение на ставните повърхности и на трите кости, образуващи колянната става.
Артропластика
Класическа артропластика с резекция на остатъците от ставния хрущял, образуване на понякога опростени ставни повърхности с последващо развитиерядко се извършват движения в новосъздадената става на колянната става с нейната артроза. Причината за това е често срещаната нестабилност след операцията, нестабилността на ставата. С течение на времето са възможни болка и други симптоми на рецидивираща артроза.
Ендопротезиране
В чуждестранната клинична практика тази операция за тежки лезии на колянната става е операция на избор и се извършва често. Индикациите са същите като при артропластиката, т.е. разрушаване на ставните повърхности, узура, десквамация на ставния хрущял, значително ограничаване на подвижността на ставата и болка. В нашата страна тази операция все още не е широко разпространена поради малкия брой и несъвършенството на вътрешните ендопротези. Съдейки по данните от специалната литература (и през последните години имаше много публикации по тази тема), ендопротезирането на колянната става, както и на тазобедрената става, несъмнено трябва да стане широко разпространено.