Физиотерапевтично лечение на болка в раменната става при пациенти с мозъчен инсулт,
Инсултът е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. В резултат на инвалидизирането на трудоспособното население, разходите за дългосрочно лечение и рехабилитация, инсултът причинява огромни икономически щети на обществото. Острият мозъчно-съдов инцидент, освен неврологични прояви, има множество коморбидни нарушения и усложнения. Известно е, че болката в рамото и раменния пояс при пациенти с инсулт е много често срещана патология, която има отрицателно въздействие върху резултатите от възстановяването и качеството на живот на пациентите след инсулт.
Болката в раменната става при пациенти с инсулт може да бъде причинена от широк спектър от етиологични фактори. Тези фактори могат да бъдат разделени на две групи: първата са причините, свързани с неврологични механизми, втората са локални причини, дължащи се на увреждане на периартикуларните тъкани. Неврологичните причини за слединсултна болка в рамото включват комплексен регионален синдром, слединсултна болка от централен произход, увреждане на брахиалния плексус и промени в мускулния тонус на паретичния крайник. В допълнение към тази група могат да бъдат приписани и чувствителни агностични разстройства, синдром на пренебрегване, когнитивно увреждане и депресия. Локалните фактори за развитието на болка в областта на рамото при пациенти с хемиплегия представляват следната гама от лезии: адхезивен капсулит, ротационни разкъсвания на раменния маншет поради неправилно движение или позиция на пациента, артрит на раменната става, артрит на акромиоклавикуларната става, тендовагинит на бицепса, субделтоиден тендовагинит, "синдром на компресия на ротатора на рамото".
Лечението на болка в рамото след инсулт, на първо място, трябва да бъде насочено към нормализиране на мускулния тонус (физиотерапия, бобат терапия, масаж, инжекции с ботулинов токсин), намаляване на болката (използване на лекарства в зависимост от етиологичните фактори на синдрома на болката), намаляване на степента на сублуксация (фиксиране на раменната става с бинтове, кинезиотейпиране, електрическа стимулация на мускулите на раменната става), лечение на възпаление на капсулата на раменната става (инжекции и стероидни лекарства). Освен това е необходимо да се осигури информираност, заинтересованост и активно участие на пациента в рехабилитационния процес.
Процесът на рехабилитация започва с ограничаване на натоварването на засегнатата става. На пациента се разрешават движения, които не предизвикват увеличаване на болката. Трябва да се избягва дълъг период на обездвижване, който допълнително увеличава функционалната недостатъчност на ставата и води до трайно ограничение на движенията.
Добър терапевтичен ефект има електростимулация на паретичните крайници. В случай на централна парализа, електрическата стимулация създава центростремителна аферентация, която допринася за дезинхибирането на блокираните мозъчни центрове около исхемичната област, подобрява храненето и трофиката на парализираните мускули и предотвратява развитието на контрактури. Определянето на параметрите на тока за електрическа стимулация се основава на данни от електродиагностиката и се извършва строго индивидуално, тъй като при патологични състояния възбудимостта на нервно-мускулния апарат варира в широки граници. Избраната форма на пулса трябва да съответства на функционалните възможности на мускула. Мускулите антагонисти, които са в хипертонус, не стимулират. С появата на активни движения електрическата стимулация се заменяфизиотерапевтични упражнения. При хеморагичен инсулт електростимулацията не се използва, особено в острия и ранен период на инсулт. Според различни проучвания функционалната електрическа стимулация (FES) намалява степента на сублуксация, но няма убедителни доказателства за намаляване на болката.
Транскутанната електрическа нервна стимулация (TENS, TENS), за разлика от други методи за аналгетични ефекти (amplpulse, DDT, интерферентна терапия и др.), Когато се използва с честота от 2-400 Hz на къси биполярни импулси (0,1-0,5 ms), е в състояние да възбуди сензорните нервни влакна, без да включва двигателните. По този начин се създават прекомерни импулси по протежение на кожните аференти, които възбуждат интеркаларните инхибиторни неврони на сегментно ниво и индиректно блокират сигнализирането за болка в областта на терминалите на първичните болкови аференти и клетките на спиноталамичния тракт. Възникващият аферентен поток от нервни импулси в централната нервна система блокира болковите импулси. В резултат на това за известно време (3-12 часа) болката спира или намалява. Механизмът на аналгетичното действие може да се обясни от гледна точка на теорията за "контрола на вратата", според която електростимулиращият ефект предизвиква активиране на кожните нископрагови нервни влакна от тип А, последвано от улесняващ ефект върху невроните на желатиновата субстанция. Това от своя страна води до блокиране на предаването на аферентацията на болката през високопрагови влакна тип С.
Токовите импулси, използвани в TENS, са съизмерими по продължителност и честота с честотата и продължителността на импулсите в дебелите миелинизирани А-влакна. Потокът от ритмични подредени аферентни импулси, който възниква по време на процедурата, е в състояние да възбуди невроните на желатиновата субстанция на заднатарога на гръбначния мозък и блокират на тяхното ниво провеждането на ноцигенна (болкова) информация, идваща през тънки немиелинизирани А- и С-тип влакна. Активирането на серотонин- и пептидергичните системи на мозъка по време на TENS също играе определена роля. В допълнение, фибрилацията на мускулите на кожата и гладката мускулатура на артериолите, възникваща в отговор на ритмична стимулация, активира процесите на разрушаване на алгогенни вещества (брадикинин) и медиатори (ацетилхолин, хистамин) във фокуса на болката. Същите процеси са в основата на възстановяването на нарушената тактилна чувствителност в зоната на болката. При формирането на терапевтичния ефект на TENS значение има и сугестивният фактор. Местоположението на електродите се определя от естеството на патологията.
Въпреки широкото използване на инжекции с ботулинов токсин при лечение на болки в рамото след инсулт, няма убедителни доказателства за ефективността на този метод.
Преди това се смяташе, че инжекциите на стероидни лекарства могат да спрат синдрома на болката, намалявайки естествената продължителност на фазата на болката. Но според проучвания, проведени през последните години, вътреставните инжекции на стероидни лекарства не повлияват болката в раменната става.
Въпреки липсата на проучвания за ефекта на масажа върху регресията на болката в областта на рамото след инсулт, изследователите отбелязват неговия положителен ефект не само върху степента на синдрома на болката, но и върху резултатите от възстановяването и качеството на живот на пациентите след инсулт. Mok E. и Woo C. (2004) изследват 102 пациенти, които са разделени на основна и контролна група. Основната група получи 10-минутен масаж на гърба в продължение на 7 дни. Преди и след масажните сесии пациентите бяха оценени за степента на болка в областта на рамото, нивото на тревожност и сърдечната честота.и нивото на кръвното налягане. Пациентите от основната група отбелязаха подобрение във всички показатели.
Отбелязано е изразено намаляване на синдрома на болката при използване на ароматерапия в комбинация с акупресура. През 2007 г. в Корея са проведени проучвания с 30 пациенти. Пациентите са разделени на основна и контролна група. Пациентите от основната група са получавали два пъти на ден 20-минутен сеанс на акупунктурен масаж в продължение на две седмици с помощта на ароматни масла (лавандула, мента, масло от розмарин), пациентите от контролната група са получавали само акупунктурен масаж. След двуседмичен курс на лечение пациентите от основната група отбелязват значителна регресия в степента на болковия синдром.
Напоследък в чужбина са проведени проучвания за ефекта от блокадата на супраскапуларния нерв чрез инжектиране на суспензия от депо-медрол (метилпреднизолон) с анестетик. Супраскапуларният нерв осигурява сензорна инервация на капсулата на раменната става. Процедурата е насочена към създаване на анестезия, провежда се три пъти със седмичен интервал. Фармакопунктурата се е доказала добре - въвеждането на фармакологичен препарат в акупунктурни точки. В допълнение към новокаин и лидокаин, като лекарство за приложение успешно се използва Traumeel S. За 1 сеанс се използва 1 ампула (2,2 ml).
Траумеел С е хомеопатичен препарат, който съдържа билки: арника, беладона, аконит, невен, хамамелис, лайка, бял равнец, жълтурчета. В допълнение, Traumeel C намалява отока и синини в областта на ставите и предотвратява образуването на нови; участва в регенерацията на увреденитетъкани; анестезира; намалява кървенето; укрепва и тонизира вените; повишава имунитета. Ефективно е да се въведе мехлемът в засегнатата става чрез ултрафонофореза.
В допълнение, за облекчаване на болката се използва електротерапия с използване на синусоидално модулирани (SMT) и диадинамични токове (DDT), както и електрофореза на аналгетични смеси, нестероидни противовъзпалителни средства, като фастум гел. В Института по неврология на Руската академия на медицинските науки като аналгетично лечение се използват методи на аналгетична електроимпулсна терапия: перкутанна стимулационна аналгезия, диадинамични и синусоидално модулирани токове, както и импулсна магнитотерапия. Трябва да се отбележи, че при капсулит физиотерапевтичните методи са неефективни.