ултразвук. Проблеми и източници на грешки при ехографията на тазобедрените стави. +
Проблеми и източници на грешки при ултразвук на тазобедрените стави.
Савинова О. В.
Университетска болница Тарту, Естония.
Ултразвуковото изследване на тазобедрените стави е широко разпространено в много страни. Въпреки че преди 20 години, в зората на разработването на този метод от австрийския ортопед Райнхард Граф [1], беше достатъчно да се потвърди наличието или липсата на луксация на тазобедрената става, в наше време изискванията за диагностика са се увеличили значително. Още в първите седмици от живота на детето е необходимо да се прави разлика между зрели или незрели, нормално развиващи се и не изискващи терапия стави от тези, които все още са центрирани, но от самото начало се нуждаят от медицинска намеса, и, разбира се, от децентрирани стави. Задоволителното решаване на поставените задачи и навременното започване на адекватно лечение са възможни само при прецизен стандартизиран преглед на тазобедрените стави.
Списанието "Новини на радиационната диагностика" разгледа подробно метода за ултразвукова диагностика на тазобедрените стави [2]. Целта на тази статия е да анализира източниците на възможни диагностични проблеми.
Авторът е изключително благодарен на професор Граф и персонала на австрийската регионална болница Stolzalpe за възможността да участва в основните и заключителни курсове по ултразвукова диагностика на тазобедрените стави през 2000-2001 г., както и за разрешението да използва материалите от дългогодишен колективен опит в прилагането на съвременни техники за подготовката на тази статия [3-5].
Източниците на възможни диагностични проблеми при анализа на опита от годишните курсове в регионалната болница Stolzalpe [3] са: a) Неправилна равнина на ултразвуково сканиране (наклони и завъртания на сондата). б) Неправилна техника на изследване. c) Грешки в тълкуването.
А. погрешноравнина на ултразвуково сканиране.
Основният момент в методиката на Граф е изследването на тазобедрената става точно в средната й част (разделянето на тазобедрената става на вентрален, среден и дорзален отдел е условно и е свързано с биомеханиката на ставата). Именно тази област впоследствие поема натоварването и следователно е най-представителната. Координатните точки за измервания са (Фиг. 1 ): 1. Долният ръб на илиума в ацетабулума. 2. Илиачната шийка в средната част на ацетабулума. 3. Ставна устна.
Ако поне една от тези структури е изкривена или липсва, тогава диагнозата става невъзможна, т.к. изследваните костни структури във вентралната част на ацетабулума са по-слабо развити, докато в дорзалната част са по-масивни.
Долният ръб на илиума е първата и най-важна измервателна координата. Може да липсва само при сонограми с децентрирани стави, когато сондата напуска средната част на ацетабулума в търсене на изместена глава на бедрената кост. При изследване на децентрирани стави от основно значение е не измерването на ъглите, а посоката на изместване на хрущялната част: краниална (тип III) или каудална (тип IV) (фиг. 2 ).
Втората най-важна координата на измерване е илиачната шийка в средната част на ацетабулума. На сонограмата илиумът има ясен контур, успореден на ръба на трансдюсера за най-малко 1 cm пред ставната цепка. Въпреки това, ако долният ръб на илиума се загуби при задаване на втората координата, тогава сонограмата, запазвайки сходство с правилната, става абсолютно неизползваема (Фиг. 3 ).
Третата важна точка на измерване е ставната устна, поради миниатюрния си размер, тя може да се види само когатобез сензорен наклон: 1. Наклон във вентродорзална посока - сонограмата прилича на стандартна, но оценката на костния ъгъл и изчертаването на основната линия са невъзможни: контурът на илиачната шипа е разширен, неясен, долният ръб на илиума е "размазан". 2. Наклон в дорсовентрална посока - контурът на илиума е извит, както при дорзалната ротация на трансдюсера, но коригиращата ротация в обратната посока не спасява положението. 3. Краниокаудален наклон - липсва долен илиачен ръб - сонограма не е подходяща. 4. Наклонът в каудокраниалната посока е най-обезпокоителният вариант на наклона на сондата от диагностична гледна точка, тъй като ъгълът Алфа намалява с размера на наклона на сондата. За да не си представяте здрава става като болна, струва си да обърнете внимание на костно-хрущялната граница на шийката на бедрената кост. Размиването или липсата на тази граница показва наклона на сензора в каудокраниалната посока.
Б. Неправилна техника на изследване.
За съжаление често се подценява фактът, че техниката на изследване трябва да се изучава и доведе до автоматизм върху куклата. Впоследствие, при добра организация на изследването и достатъчна подготовка на персонала, сонографията на една става отнема не повече от 1 минута (Фиг. 4, 5 ).
Най-честите методически грешки: 1. В съблекалнята няма маса за повиване, майката няма достатъчно време да съблече спокойно и да подготви детето за прегледа. 2. Лекарят не взема детето от майката. Тя сама го записва - обикновено грешно. В този случай лекарят губи време за изместване на бебето. 3. Прегледът се извършва от лекаря в седнало положение, ръцете му нямат опора, детето лежи на дивана - това не е правилно. Препоръчително е да се изследва изправено, детето лежи високомаса в стакера. 4. Изследването трябва да се извърши без чужда помощ, подпомогнато от специално устройство за полагане. Хващането на краката на детето провокира защитна реакция и безпокойство у него, а също така предизвиква лека вътрешна ротация на бедрената кост, която коригира главата на бедрената кост при нейната нестабилност и леко изкълчване [3].
Точки 1-4 служат за ускоряване на прегледа и намаляване на нервността на детето. Липсата на разсейваща примамка, зърното, нагрятият гел, доброто оборудване не компенсират методическите недостатъци. Обикновено децата не плачат по време на преглед. Ако това се случи, тогава по принцип не трябва да търсите причината в детето.
Б. Грешки в тълкуването.
Ключът към успешната интерпретация на сонограмите е познаването на анатомията и соноанатомията на тазобедрената става (Фиг. 6 ).
Лигаментите, вплетени в ставната капсула или нейната гънка, най-често се бъркат със ставната устна (фиг. 7 ).
Втората най-често срещана грешка е погрешното определение на костна изпъкналост. Според дефиницията на Граф, костната издатина (еркер) е преход от вдлъбнатина към изпъкналост (от вдлъбнатина към изпъкналост) и трябва да започнете да я търсите от долния ръб на илиума в краниална посока. При търсене в обратна посока, еркерът се идентифицира погрешно в повечето случаи по-горе (Фиг. 8 ). Съществува и погрешно определение на долния ръб на илиума, особено при нискокачествени сонограми. Долният ръб на илиума трябва да бъде представен като ясна структура, разграничена от други анатомични образувания на гленоидната кухина (Фиг. 9 ).
Проблем с ядрото на главата на бедрената кост.
За разлика от рентгеновите лъчи, феморалното ядро на сонограмата няма диагностична стойност, тъй катокак често се намира извън центъра на главата. Твърдението "Ядрото е подчертано латерализирано" е фундаментално погрешно. Трябва да се отбележи само наличието или липсата на осификация.
Трудно е да се сравнят сонограми и рентгенови снимки, направени по едно и също време - често е възможно да се диагностицира дисплазия на изображението, но сонограмата вече показва узряването на ставата до тип I!
Може ли тип I да се влоши?
„Зрялата“ стабилна тазобедрена става може да бъде изкълчена: 1. С нервно-мускулен дисбаланс (церебрална парализа, менингомиелоцеле и др.); 2. След коксит; 3. Поради грешна диагноза: Първичната диагноза тип I беше неправилна. За съжаление тази причина е най-често срещаната в ежедневната практика.
Важно е да запомните, че тазобедрените стави узряват неравномерно: през първите 4-6 седмици узряването е много бързо, през следващите 6 седмици е добро, а след 12 седмици развитието им става бавно. Ето защо точната диагноза трябва да се постави възможно най-рано, а терапията трябва да се съобрази със степента на патологични промени и възрастовия потенциал на съзряване на ставата.