Флебит на сигмоидния синус
Според V.T. Palchun et al. (1977), най-често се засягат сигмоидните и напречните синуси (79%), след това луковицата на югуларната вена (12,5%), останалите случаи се срещат в кавернозните и петрозните синуси.
Патологична анатомия. Възпалителният процес в синусите може да започне с перифлебит или ендофлебит, в зависимост от пътя на инфекцията.
Перифлебитът възниква, когато инфекцията проникне директно от засегнатата област на средното ухо. В този случай цветът на синуса се променя от синкав до жълто-сив, външната му стена може да бъде покрита с гранули и фибринозна плака, в съседство може да се образува абсцес. Перифлебитът може да бъде ограничен или широко разпространен. В последния случай възпалителният процес се разпространява до луковицата на югуларната вена и по-долу и нагоре - по напречния синус до твърдата мозъчна обвивка, покриваща малкия мозък, което води до пахименингит на задната черепна ямка. Понякога перифлебитът се разпространява по колатералите на напречните и сигмоидните синуси (каменисти и сагитални синуси, мастоидни вени), а SDA възниква в резултат на некротична перфорация на твърдата мозъчна обвивка.
Флебит на сигмоидния синус. Най-честата причина за флебит на сигмоидния синус и луковицата на югуларната вена е хронично гнойно възпаление на средното ухо (кариес, холестеатом, мастоидит). В по-редки случаи остър гноен среден отит и остър мастоидит могат да бъдат причина за синусоидален флебит. Флебитът на сигмоидния синус може да бъде предизвикан от интраоперативна и домашна травма при наличие на хроничен гноен среден отит.
Симптоми на тромбофлебит на сигмоидния (латерален) синуссе състои от местни и общи симптоми. Местните симптоми са леки: леко подуване в областта зад ухото (симптом на Griesinger), болка при дълбока палпация на задния ръб на мастоидния израстък и мястото на изхода на неговите емисари, болезненост, подуване и хиперемия на кожата по протежение на общата югуларна вена с разпространението на флебит към тази вена; когато флебитът и тромбът се разпространят в горния надлъжен синус, емисарите към конвекситалната повърхност на главата се препълват с кръв и вените на повърхността на главата се появяват тяхното разширяване и увеличаване на извивката (симптом на главата на Медуза). Общите симптоми са характерни за флебита на всеки интракраниален синус и отразяват общото септично състояние на тялото.
Началото на заболяването обикновено е внезапно: на фона на остър или обостряне на хроничен гноен среден отит се появяват тежки студени тръпки с повишаване на температурата до 40 ° C. Понякога силата на втрисането нараства постепенно, заедно с повишаване на телесната температура, от атака на атака, достигайки височина при температура от 40 ° C. Понякога втрисането се предшества от нарастваща хемикрания от страната на болното ухо, което може да служи като ранен признак на начален флебит на церебралния синус. След дебюта се установява характерна клинична картина, която за флебита на латералния (сигмоидния) синус може да протече в няколко форми – от латентна и най-лека до тежка септична.
Латентната форма протича без септицемия с много слаба симптоматика. Често се открива само по време на мастоидна операция. Понякога може да има леки признаци на Griesinger, симптом на Quekenstedt (признак на нарушение на циркулацията на цереброспиналната течност в сигмоидния и напречните синуси: при здрави хора компресията на югуларната вена повишава вътречерепното налягане, както може да се види от повишеното освобождаване на капки по време налумбална пункция; при наличие на оклузия на сигмоидния синус поради тромбоза, тумор, това не се наблюдава) с положителен тест на Stekay (симптом на Stacky - при натиск през коремната стена върху долната празна вена, налягането на цереброспиналната течност се повишава). При тази форма размерът на тромба в сигмоидния синус е ограничен до мястото на остеит на костната стена на синусовия канал, а проксималният му край остава неинфектиран.
Пиемичната форма се характеризира със септична треска, тежки студени тръпки и признаци на сепсис.
Коремен тиф се различава от предишните с постоянна висока телесна температура без изразени колебания. Пациентът развива общо тежко състояние с периодична загуба на съзнание, безсъние, токсични нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната дейност, увеличен далак и множество интрадермални кръвоизливи.
Менингиалната форма се характеризира с признаци на менингит и възпалителни промени в цереброспиналната течност.
Тромбозата на луковицата на югуларната вена често се появява при остър среден отит при деца. Проявява се с болезнено подуване и хиперемия на кожата в областта на върха на мастоидния израстък, зад ъгъла на долната челюст, в горния край на стерноклеидомастоидния мускул. Тези явления могат лесно да бъдат объркани с начален мастоидит, което забавя истинската диагноза на тромбофлебита на луковицата на югуларната вена. Когато инфекцията се разпространи в посока на разкъсания отвор, разположените тук нерви (глософарингеален, вагусов, хипоглосен) могат да бъдат включени във възпалителния процес, което се проявява чрез частични признаци на синдрома на Берн (променлива парализа, която се развива в резултат на увреждане на пирамидалния тракт в продълговатия мозък, проявяваща се с контралатерална спастична хемипареза,хомолатерална парализа на мекото небце, гълтателните мускули и мускулите на ларинкса). Понякога тромбофлебитът на луковицата на югуларната вена не се проявява с локални симптоми, присъствието му може да се подозира само въз основа на септикопиемия и да се открие по време на мастоидната хирургия.
Тромбозата на югуларната вена се проявява с болка в шията от страната на възпалението при завъртане на главата, както и подуване на тъканта по протежение на югуларната вена, разпространяваща се по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, наличието на плътен и подвижен кабел в тази област (уплътняване на вената и околните тъкани). Ако тромбът на югуларната вена се простира до сливането с субклавиалната вена, тогава могат да се открият признаци на развитие на колатерално кръвообращение, което се проявява чрез увеличаване на венозния модел на съответната половина на шията, както и липсата на духащ звук по време на аускултация на югуларната вена.
Диагнозата на тромбофлебит на страничния синус не създава особени затруднения, ако се развие в резултат на възпаление на средното ухо, мастоидит и се проявява с описаните по-горе симптоми. Диференциална диагноза се извършва с други отогенни интракраниални усложнения, мастоидит и неговите цервикални усложнения.
Лечението на отогенна синусова тромбоза се определя от състоянието на първичния фокус на инфекцията, тежестта на общия септичен синдром, наличието или отсъствието на отдалечени пиемични усложнения. В почти всички случаи, след подходяща предоперативна рехабилитационна подготовка, лечението започва с спешно елиминиране на първичния фокус на инфекцията. Неразделна част от лечението са нехирургични мерки, включително масивна антибиотична терапия (интравенозна или интраартериална), нормализиране на реологичните параметри на кръвта и кръвта.съдържа електролити, детоксикира организма, насища го с витамини, укрепва имунитета. В тежки случаи те прибягват до производството и използването на антитоксични и антимикробни серуми, специфични за патогенната микробиота.
Хирургично лечение на тромбоза на сигмоидния синус. Това лечение е спешно дори при най-малкото съмнение за появата на това заболяване. За всякакъв вид интервенция на средното ухо и мастоидния израстък е необходимо да се премахнат възможно най-пълно всички клетки на мастоидния израстък, всички патологично изменени кости, да се разкрие и отвори сигмоидният синус в рамките на неговите патологични изменения. След отваряне на синуса по-нататъшният ход на оперативната интервенция се определя от патологичните промени в синуса и общото състояние на пациента. Тук има различни опции.
Прогнозата за ограничен тромбофлебит на сигмоидния синус и навременна операция, както и за ефективно комплексно лекарствено лечение е благоприятна за живота. Прогнозата е предпазлива и дори съмнителна за септицемия и септикопиемия, особено когато се появят отдалечени огнища на инфекция във вътрешните органи. Често такива огнища на инфекция водят до хроничен сепсис, чието лечение може да продължи много месеци.