Формуляр № 039-1
| Код на формуляра според OKUD _______________ | |
| Код на институцията съгласно OKPO __________ | |
| Министерство на здравеопазването на СССР | Медицинска документация |
| Формуляр N 039-1/г | |
| Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР | |
| 04.10.80 г. № 1030 | |
| име на институция | |
| ДНЕВНИК работа на медицинския персонал на поликлиника (амбулатория), диспансер, консултация, здравен център, фелдшерско-акушерска станция, колективен родилен дом за ______________________ 19. |
| фамилия и длъжност на фелдшерския работник (медицинска специалност) |
| име на офис, номер на раздел |
| Числата на месеца | Приемат се пациенти и лица, подали заявления с профилактична цел на самостоятелен прием | Приема се за процедури (вкл. профилактични ваксинации) | Правени домашни посещения | |||
| Обща сума | включително | |||||
| с цел осигуряване на независима медицинска помощ | за медицински предписани процедури | профилактика и патронаж | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| единадесет | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 | ||||||
| 16 | ||||||
| 17 | ||||||
| 18 | ||||||
| 19 | ||||||
| 20 | ||||||
| 21 | ||||||
| 22 |
- Посещенията за процедури с парамедицински персонал, работещ на самостоятелна рецепция, се зачитат за посещения за оказване на самолечение в гр. 2 и 5.
обратна страна f. N 039-1/y
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 23 | ||||||
| 24 | ||||||
| 25 | ||||||
| 26 | ||||||
| 27 | ||||||
| 28 | ||||||
| 29 | ||||||
| тридесет | ||||||
| 31 | ||||||
| Общо на месец |
| Подпис ____________________________ |
За печатницата!при изготвяне на документРазмер А4
Забележка. Дневникът се води от фелдшери, акушерки, медицински сестри на амбулаторни клиники, работещи самостоятелно (вместо лекар), във фелдшер-акушерски пунктове, в колективни родилни болници, медицински и фелдшерски здравни центрове, в стаи за лечение и ваксинация, в кабинети за прегледи: патронажни и районни медицински сестри, хирургични сестри и други специални стаи, работещи заедно с лекар, но независимо извършващи процедури, предписани от лекар.
Дневникът не се попълва от медицинския персонал на лаборатории, рентгенови, физиотерапевтични, физиотерапевтични и други спомагателни отделения (кабинети), където броят на издадените процедури (анализи, изследвания и др.) Подлежи на регистрация.