Фрактури на глезена
Причини:индиректно нараняване при усукване на стъпалото навън или навътре с едновременно внезапно натоварване по оста на крайника (често от собственото телесно тегло на жертвата). Директният механизъм на нараняване е много по-рядко срещан и се наблюдава при удар от движещо се превозно средство, по време на спортни игри или при падане на тежки предмети върху крака.
Според механизма на възникване фрактурите на глезена се делят на пронация (абдукция) и супинация (адукция).
Знаци. Пронационната фрактурасе характеризира със значително увеличаване на обиколката на глезенната става. Стъпалото заема характерна позиция на пронация с отклонение навън от оста на крака. Палпацията се определя от болка в медиалния малеол и фибула. Често се усещат остри ръбове на костни фрагменти и характерен крепитус.
Рентгенографията показва авулсионна фрактура на медиалния малеол с фрактурна линия, успоредна на глезенната става, руптура на дисталната тибиофибуларна синдесмоза и фрактура на фибулата 6–7 cm над ръба на глезена.
При две малеоларни супинационни фрактури,заедно с подуване на глезенната става, има отчетлива болезненост с лек натиск на нивото на страничния, медиален малеол, понякога се усещат неравни ръбове в областта на фрактурата. Окончателната диагноза се поставя след рентгенография на глезенната става в две проекции. Установява се авулсионна фрактура на външния малеол и коса фрактура на вътрешния.
При радиография в предно-задната проекция, важно условие, което помага да се идентифицират всички увреждания в ставата с пронационна фрактура, е полагането на подбедрицата с стъпало, завъртяно навътре с 20 °.
Лечение.Първичното лечение на фрактури на глезена е неоперативно.След анестезия (местна анестезия, премедикация с ненаркотични или наркотични аналгетици, често в комбинация със спазмолитици, проводна анестезия, анестезия) се извършва едноетапна мануална репозиция и имобилизация с разчленена циркулярна гипсова превръзка до средата на бедрото. За последващо ходене с опора на крака, към превръзката се залепва „пета“. След 4 седмици от момента на фрактурата превръзката се скъсява, освобождавайки колянната става.
Пълното сравнение на фрагментите и елиминирането на диастазата в областта на тибиофибуларната синдесмоза (разширяване на "вилицата") са предпоставка за възстановяване на функцията на глезенната става и предотвратяване на развитието на посттравматична деформираща артроза.
За репозиция на пронационна фрактура пациентът се поставя по гръб, кракът се сгъва в колянната става. Асистентът създава контратракция на бедрото, а хирургът хваща петата с едната ръка, а с другата задната част на стъпалото и извършва бавно, но силно издърпване на подбедрицата по оста. Без спиране на тягата, петата и талусът се поставят в положение на супинация и цялото стъпало се измества навътре, като по този начин се елиминира външната сублуксация на стъпалото. Супинираният талус приближава счупения и изместен медиален малеол до мястото на фрактурата. При наличие на отлепване и изместване на задната част на ставния ръб на пищяла, на стъпалото се придава екстензионно положение, а при счупване на предния пищял - флексия. Тези техники, чрез разтягане на връзките и ставната капсула, допринасят за репозицията на изместените фрагменти. Освен това се прилага натиск върху областта на костните фрагменти. В заключение двете кости на подбедрицата се компресират на нивото на глезенната става във фронталната равнина, за да се елиминира диастазата в тибиофибуларната синдесмоза и да се възстанови "вилицата" на глезенната става (фиг. 1).Постигнатата позиция се фиксира с гипсова превръзка: първо се налагат странични гипсови шини и се фиксират с кръгови пасажи на мека превръзка, след рентгенов контрол се прилага кръгова гипсова превръзка от върховете на пръстите до средата на бедрото, придавайки на крайника позиция на флексия в колянната става с 5-10 ° и фиксира стъпалото под ъгъл 90-95 °.
Фиг. 1.Репозиция при фрактури на глезена
Продължителността на имобилизацията е 8-10 седмици, 7-10 дни след поставяне на превръзката трябва да се направи контролна рентгенова снимка. Увеличаването на честотата на вторичното изместване на фрагменти води до неспазване на почивката на леглото с повдигнато положение на крайника.
Известни трудности за затворена репозиция създават оток, който се появява в първите часове след нараняване. Разбира се, той не служи като противопоказание за затворена репозиция за елиминиране на значителни измествания на фрагменти и сублуксации на стъпалото както при приемане на пациента, така и на следващите етапи от лечението. Но ако след първия опит за репозиция съотношенията в глезенната става не се възстановят напълно и остане леко изместване в рамките на няколко милиметра, тогава по-нататъшните опити за затворена репозиция в условията на оток са неподходящи.
Условията за ограничаване на натоварването на увредения крайник при фрактури на ставния участък на дисталната тибиална метаепифиза с нарушение на неговата опора: частично натоварване не по-рано от 3-3,5 месеца, пълно натоварване - не по-рано от 4,5-5 месеца. от момента на нараняване, с фрактури на ставната област на дисталната метаепифиза на пищяла, без да се нарушава нейната опора: частично натоварване от 4-6 седмици, пълно натоварване от 8-10 седмици. (пълните разкъсвания на дисталната тибиофибуларна синдесмоза може да изискват разтоварване при пациенти с нормално телесно тегло до 2,5-3 месеца; сзатлъстяване - до 5-6 месеца); фрактури на латералния малеол под нивото на хоризонталната ставна междина: частично натоварване от 2-3 седмици, пълно натоварване от 4-5 седмици.
Ако репозицията е неуспешна след два опита (ставната "вилица" остава разтегната, глезените са изместени с един блок навън, сублуксацията на стъпалото продължава) или възникне вторично изместване под гипсова превръзка, тогава се препоръчва хирургично лечение да се извърши възможно най-рано.
Най-честите причини за неуспех на затворена репозиция са неелиминирането на диастазата в тибиофибуларната синдесмоза, недостатъчната репозиция на медиалния малеол и неелиминирането на изместването на задните (фрактура на Десто) или предните (фрактура на Пот) ставни фрагменти на тибията, което при продължително лечение води до развитие на деформираща артроза на глезенната става.
Остеосинтезата на глезените се извършва с прът, щифтове, винтове, пластина и други конструкции (фиг. 2).
Фиг. 2.Опции за остеосинтеза при фрактури на глезена
Във всички случаи се прилага лята превръзка на стремето или U-образна поддържаща превръзка с стъпалото под прав ъгъл (трябва да се обърне специално внимание на точките на натиск) и се осигурява повдигната позиция върху възглавница или опора за 4-8 дни.
Лечебна гимнастикаВъв всички случаи изпълнявайте упражнения за плантарна флексия от първия ден, други двигателни упражнения за стъпалото след отстраняване на поддържащата превръзка на 5-7-ия ден.
Ставане от леглотоПациентът може да стане на 4-5-ия ден, веднага щом спадне подуването на меките тъкани.
Последващи действия и натоварванесе извършват в съответствие с таблицата. 1.
Таблица 1.Условия за натоварване на крайника след хирургично лечение на фрактури на глезена