Фройд З
В "Предварителни съобщения" писахме, че в процеса на изучаване на етиологията на истеричните симптоми е разработен метод на лечение, който считаме за значим за практиката. „Открихме (и тогава бяхме много изненадани), че отделните истерични симптоми незабавно изчезват и никога не се връщат, ако събитието, което е причинило тези симптоми, може да бъде напълно припомнено. Възстановяването на паметта за събитието и придружаващия го афект имаше за цел да позволи на пациента по-късно да опише събитието възможно най-подробно и да изрази с думи афекта, преживян в същото време. След това се опитахме да обясним ефекта от нашия метод на психотерапия: „Той унищожава въздействието на първоначално нереагираната идея, като дава изход на нарушения афект с помощта на речта, води го до асоциативна корекция, връщайки нарушения афект в съзнанието на пациента (с лека хипноза) или унищожавайки ефекта му чрез медицинско внушение, както се случва с амнезията при сомнамбулизъм.“ Сега ще се опитам да опиша последователно границите на приложението на този метод, да покажа с какво е по-добър от другите методи и по какви начини и с какви трудности „работи“, въпреки че същността на тази презентация вече се съдържа в горните истории на случаи * и в моята презентация не мога да избегна повторения.
2. Катарзисният метод не губи своята стойност, защото е симптоматичен, а не причинно-следствен. Защото причинно-следствената терапия всъщност в повечето случаи е само превантивна: тя спира по-нататъшното въздействие на „вредността“, но не непременно, това елиминира продуктите на вече възникналите вредни ефекти. Като правило, за решаването на този втори проблем е необходимо второ въздействие, а в случай на истериякатарзисният метод е най-добрият за тази цел.
3. Ако периодът на истерично производство, остър истеричен пароксизъм, е преодолян, но истеричните симптоми все още се запазват само под формата на остатъчни явления, тогава катартичният метод е достатъчен за всички показания, тъй като дава пълен и дълготраен успех. Подобно стечение на обстоятелствата, благоприятни за терапията, често е само в сферата на сексуалния живот поради големи колебания в интензивността на сексуалната нужда и усложняването на условията, необходими за сексуална травма. Тук катарзисният метод предоставя всичко, което може да бъде поставено като задача, тъй като лекарят не може да си постави задачата да промени истеричната конституция; той трябва да се задоволи с премахването на страданието, което обикновено възниква под въздействието на външни условия и е характерно за дадена конституция. Лекарят ще бъде доволен, ако пациентът отново стане работоспособен. Във всеки случай той не е без утеха за в бъдеще, ако вземе предвид възможността от рецидиви. Той познава основния характер на етиологията на неврозите, знае, че тяхното възникване в по-голямата си част е излишно определено, че за това трябва да се срещнат различни моменти; той може да се надява, че такава среща няма да се повтори толкова бързо, дори ако отделни етиологични моменти са запазили своята ефективност. Може да се възрази, че в такива приключили случаи на истерия, оцелелите симптоми биха изчезнали спонтанно без това; обаче може да се възрази, че такова спонтанно излекуване много често не протича достатъчно бързо или напълно и че намесата на терапията може да бъде изключително благоприятна за излекуване. Дали катарзисният метод успява да лекува само това, което има тенденция да се лекува спонтанно, или понякога дори това, което не се лекува спонтанно, остава нерешено в момента.
4. Където и да еизправени пред остра истерия, със случай в периода на най-оживеното производство на истерични симптоми на последващо потискане на егото от продуктите на болестта (истерична психоза), там катарзисният метод малко ще промени впечатлението за случая на заболяването и неговия ход. В същото време по отношение на неврозата лекарят може би е в същото положение, както при остро инфекциозно заболяване. Етиологичните моменти са повлияли достатъчно в миналото и вече са преминали, но сега се появяват след преодоляване на инкубационния период; поражението не може да бъде прекъснато; необходимо е да се очаква завършване на хода на заболяването, като същевременно се създават благоприятни условия за пациента. Ако по време на такъв остър период продуктите на заболяването, нововъзникналите истерични симптоми, бъдат елиминирани, тогава трябва да сте подготвени за факта, че елиминираните симптоми скоро ще бъдат заменени от нови. Впечатлението за безполезната "работа на Danaid"3, причиняваща лошо настроение, няма да убегне на лекаря, гигантска загуба на усилия, недоволство на роднини, чиято представа за времето, необходимо за лечение на остра невроза, едва ли ще бъде толкова вярна, колкото в подобен случай на остро инфекциозно заболяване; и двете вероятно ще направят невъзможно в повечето случаи използването на катарзисния метод по-късно в острата фаза на истерията. Все пак остава внимателно да се прецени дали елиминирането на продуктите на болестта няма лечебен ефект дори при остра истерия. Използваният метод поддържа ли нормалното аз на пациента, ангажиран в съпротива, и го предпазва от потискане, от "изпадане" в психоза и евентуално до окончателно объркване на съзнанието. Какво може да се постигне с катартичния метод при остра хистерия, как той ограничава дори формирането на нови болезнени симптоми по практически забележим начин, е убедително изяснено висторията на Анна О., в която Бройер за първи път изучава приложението на този психотерапевтичен метод. 5. Когато говорим за хронични истерии с умерено, но продължително формиране на истерични симптоми, там човек се научава най-много да съжалява за липсата на причинно-ефективна терапия, а също и най-вече да оценява значението на катартичния метод като симптоматична терапия. Тогава човек се занимава с увреждането от продължаващата хронична причина за заболяването; важно е да се засили способността на нервната система на пациента за съпротива и човек трябва да си каже, че наличието на истеричен симптом означава за тази нервна система отслабване на нейната съпротива и е момент, предразполагащ към истерия. Както следва от механизма на моносимптомната истерия, нов истеричен симптом се формира най-лесно по аналогия със съществуващ симптом и прилежащ към него; мястото, където вече веднъж е „пробил“ е слабо място, където ще „пробие“ следващия път; Веднъж отцепено, психическото преживяване играе ролята на провокативен кристал, от който много лесно протича кристализация, която иначе можеше да не се случи. Да се премахнат вече съществуващите симптоми, да се унищожат психичните промени, които са в основата им, означава да се върне на болния в пълна степен способността им да се съпротивляват, което им позволява успешно да се противопоставят на влиянието на вредата. Много може да се постигне с дългосрочно наблюдение и от време на време "коминочистене" 4.
6. Човек трябва да помисли и за привидното противоречие, което възниква между признанието, че не всички истерични симптоми са психогенни, и твърдението, че всички те могат да бъдат елиминирани чрез психотерапевтичен метод. Решението е, че някои от тези непсихогеннисимптомите обаче са признак на заболяване, но те не могат да бъдат наречени страдание, например стигми; те стават почти незабележими, когато персистират след премахване на болестта чрез терапия. Що се отнася до други подобни симптоми, изглежда вероятно те да бъдат обхванати от психогенни симптоми по някакъв заобиколен начин, точно както въпреки това са зависими от психични причини по някакъв индиректен начин. *** Сега трябва да припомня трудностите и недостатъците на нашия метод, терапия, тъй като те няма да станат ясни на всеки от горните истории на случаи или от следващите бележки относно техниката на метода. Искам да изброя и очертая, а не да заявя следното: за един лекар методът е труден, отнема много време, включва голям интерес към психологическите феномени, както и лично участие в пациента. Не мога да си представя, че бих могъл да се ровя в психичния механизъм на истерията в човек, който ми се струва отвратителен и подъл, човек, който не би могъл да събуди човешко съчувствие към себе си с по-близко познанство, докато в крайна сметка мога да лекувам болен от гръбначен мозък или ревматизъм, независимо от такова лично разположение. Не по-малко се изисква от пациента. При развитие на интелекта му под определено ниво методът като цяло е неприложим, примесът на слабоумие прави приложението му необичайно трудно. Необходимо е пълното съгласие, пълното внимание на пациентите, но преди всичко тяхното доверие, тъй като анализът редовно води до най-интимните и тайни психични процеси. Голяма част от пациентите, за които подобно лечение би било подходящо, се отклоняват от разговор с лекаря, щом предчувстват в каква посока ще тръгне това изследване. За тях докторът си остана непознат. Тези, които решат да се предадат на лекаря ида се отнасяме към него с доверие, което винаги се прави доброволно и което никога не се изисква, едва ли може да бъде избегнато, за да не би личното отношение на пациента към лекаря, поне за известно време, да не излезе неприлично на преден план; дори изглежда, че такова влияние на лекар е такова условие, при което е възможно само да се реши проблемът. Не мисля, че тази позиция би се променила много, ако хипнозата можеше да се използва или трябваше да бъде заобиколена или заменена. Но справедливостта изисква да се подчертае, че тези недостатъци, макар и неотделими от нашия метод, все пак не могат да бъдат "обвинени". Би било разумно да се приеме, че те са оправдани от предпоставките на неврозите, които трябва да бъдат лечими, и че тези недостатъци ще се появят във всяка медицинска дейност, която протича с интензивна загриженост за пациента и причинява психическа промяна в него. Не съм успял да припиша някаква вреда или опасност от използването на хипноза, въпреки че съм използвал широко това лекарство в определени случаи. Ако съм наранил някого, то причините за това са били други и по-дълбоки. Имайки предвид терапевтичните усилия през тези години, откакто комуникацията на моя уважаван учител и приятел Бройер ми даде катарзисния метод, смятам, че съм бил в полза на пациента много повече и по-често, отколкото съм вредил, и съм направил много неща, за които никой друг метод не би бил подходящ. Като цяло, както е посочено в предварителния доклад, това е „значителна печалба в терапията“. Трябва да се подчертае още едно предимство от използването на този метод. Не знам за по-добро лекарство за тежък случай на сложна невроза, с повече или по-малко примеси на истерия, от това да подложите пациента на анализа на Бройер. В същото време признаците, характеризиращи истеричното състояние, първо изчезват.механизъм; Научих се да обяснявам останалите явления в този анализ с етиологията на неврозата и така се утвърдих в показанията за използване на лекарства за лечение на неврози в подходящи случаи. Мислейки за разликата между моите преценки за случай на невроза преди и след този анализ, почти се поддавам на изкушението да разглеждам този анализ като неразделна част от познанието за невротично заболяване. Обучих се да свързвам използването на катартична психотерапия с терапия за почивка, която, ако е необходимо, може да се проведе под формата на пълно хранително лечение на Weir-Mitchell. В същото време имам предимството, че по този начин, от една страна, избягвам намесата на нови умствени впечатления, което е много обезпокоително в психотерапията, а от друга страна, премахвам скуката от лечението с повишено хранене, при което пациентите често изпадат във вредни блянове. Може да се очаква, че много често значителната умствена работа, с която пациентът е обременен при катартична терапия, възбудите, дължащи се на възпроизвеждане на травматични преживявания, биха били в противоречие със смисъла на лечението с почивка на Weir-Mitchell и възпрепятстват успеха, който обикновено се вижда при неговото прилагане. Обратното обаче е вярно: комбинациите от терапията на Breuer с терапията на Weir-Mitchell постигат пълното соматично подобрение, очаквано от последната, и полученият психичен ефект не се открива при лечение в покой без психотерапия.