ГЛАДУВАНЕ Гладуването е патологичен процес, причинен отадаптация към
Гладуването е патологичен процес, причинен от адаптиране към дефицит на калории, хранителни субстрати и основни хранителни компоненти. Гладуването (субстратно-енергийна недостатъчност) може да бъде резултат от непълноценно хранене или такива психични, онкологични, гастроентерологични, ендокринни разстройства, които правят приемането и усвояването на храната невъзможно.
Най-честите причини за дефицит на субстратна енергия са следните заболявания и патологични състояния:
• Нарушения на храносмилането и/или усвояването на хранителните субстрати (синдроми на малабсорбция и малдигестия);
• Катаболитна ориентация на метаболизма, причинена от действието на цитокините при хронични процеси, включително инфекции, треска, рак, някои автоимунни заболявания. В противен случай патологични процеси, които стимулират OOF;
• Загуба на протеини и други хранителни вещества при редица патологични процеси (нефротичен синдром, хронична обструктивна белодробна болест, чревни фистули, плазморея при изгаряне, обширни раневи повърхности, десквамативен дерматит и др.);
• Ендокринни заболявания с повишен катаболизъм (тиреотоксикоза, захарен диабет);
• Състояния, изискващи повишена потребност от хранителни вещества (бременност, кърмене, детство и юношество, възстановяване след наранявания и инфекциозни заболявания, следоперативен период);
• Психоендокринни разстройства с изкривяване на хранителното поведение (неврогенна анорексия, психоза);
• Отравяне с лекарства и витаминни антагонисти;
• Продължително парентерално небалансирано хранене.
Белтъчно-калорийната недостатъчност (недохранване) се характеризира с дълга фаза на компенсация, когато като енергийни субстратимобилизират се мазнини и протеини от соматичния сектор (кожа, мастна тъкан, скелетни мускули). Това се проявява под формата на безедематозна или марантична форма на глад (хранителна лудост). С бързото развитие на дефицит на протеини в храната, калорийният баланс се компенсира частично от въглехидрати и клиничната картина се доближава до едематозната форма на глад. При едематозната форма на глад декомпенсацията настъпва по-рано и процентът на преживяемост е много по-малък. Принудителните случаи на непълно гладуване заемат междинно положение - първоначално приличат на марантна форма, а по-късно, по време на декомпенсация, преминават във форма на квашиоркор. Ходът на гладуването зависи и от невроендокринните фактори на индивиди с различна реактивност.
Пълното и непълното гладуване се считат за количествено гладуване. Качественото или частично гладуване се счита за небалансирана диета с дефицит на всяка съставка, като цяло, без калориен дефицит. Формално това включва авитаминоза и хиповитаминоза, както и дефицит на микроелементи и вода. Има също гладуване физиологично, патологично, терапевтично, ускорено. Физиологично възниква по време на зимен сън при животните, по време на хвърляне на хайвера при рибите и др.; патологичният е свързан със заболявания или екзогенни причини; терапевтичен се използва за терапевтични цели. Ускореното гладуване възниква при повишена консумация на енергия с недостатъчен прием на калории, например при тежки физически натоварвания, стрес.
Продължителността на живота при пълно гладуване зависи от наличието на съпътстваща патология, мазнините на индивида, възрастта. Смъртта настъпва при дефицит на телесно тегло най-малко 40-50% от нормалното. Крайният срок за гладуване при здрав човек със средна тлъстина не надвишава 80 дни със средна дневна загуба натегло 0,5%, според други източници - 50 дни. В същото време е описано пълно терапевтично гладуване при пациент с тежко затлъстяване, което е продължило повече от 200 дни. В обсадения Ленинград беше установено, че най-висока смъртност от глад се наблюдава сред децата и младежите под 20 години.
Гладуването без вода води до смърт от хиперосмоларна дехидратация за 4-7 дни. В същото време дневната загуба на вода е парадоксално голяма.
Създава се порочен кръг: за мобилизирането на ендогенна вода се увеличава катаболизмът на мазнините, а продуктите от липидния катаболизъм изискват допълнителен обем вода за тяхното освобождаване.
В последните дни на смъртоносния глад се наблюдава рязко увеличаване на отделянето на азот и дори на протеини в урината, наречено „разграждане на протеина на смъртта“. Това състояние отразява разграждането на нуклеиновите киселини на клетъчните ядра с напредването на некрозата и апоптозата и е придружено от производството на пикочна киселина и свободни кислородни радикали. Преразпределението на ресурсите по време на гладуване се дължи на инсулинозависимите тъкани на соматичния компартмент (скелетни мускули и мастна тъкан). На фона на намаленото производство на инсулин преобладава действието на контринсуларните хормони, което се изразява в повишена глюконеогенеза и образуване на кетони с цел спестяване на протеин във висцералните органи и задоволяване на енергийните нужди на мозъка.
По отношение на загубата на тегло преобладават органи, които представляват депо на въглехидрати и мазнини. Оментумът и мезентериумът се превръщат в съединителнотъканни филми, скелетните мускули намаляват по маса със 70%, черният дроб - с 50-60%, далакът, лимфните възли - със 72%, слюнчените жлези, храносмилателните органи - със 70%, бъбреците - с 25%, белите дробове - с 18-20%, кръвта, кожата - в съответствие с общата загуба на телесно тегло. Атрофията на инсулинонезависимите органи - мозъка, надбъбречните жлези - е слабо изразена. Няма сингълмнения за тежестта на загуба на тегло на сърцето и половите жлези. Гладът няма необратим стерилизиращ ефект. При бременни жени по време на глад загубата на тегло на майката е много по-значителна от тази на плода, но децата на такива майки се раждат с вътрематочно недохранване.
периоди на гладуване. В зависимост от характеристиките на метаболизма и механизмите на ендокринно-метаболитната адаптация се разграничават няколко периода на гладуване, които имат общо с три степени на тежест според клиничната класификация. Класическата доктрина в патофизиологията ще определи три периода: начален, стабилизиращ, терминален.
Клиничната класификация на гладуването предполага наличието на леки, умерени и тежки стадии на гладуване:
• - лек, извънболничен стадий, съответстващ на ендогенно хранене, дължащо се на мазнини и въглехидрати. Дефицитът на тегло достига 20%, няма изразени симптоми на хиповитаминоза. Чувството на глад продължава.
• - умерен или стационарен стадий. Тялото започва да използва кръвта и мускулните протеини. Дефицитът на тегло достига 20-40%, характерен е онкотичният оток от типа на квашиоркор. Понякога може да се наблюдава диария, гладен запек, симптоми на хиповитаминоза, адинамия, апатия, чувството на глад е притъпено. При угояване се намалява смилаемостта на храната.
• - тежък, необратим стадий. Характеризира се с дефицит на маса над 40%, животозастрашаващо бери-бери, вторичен имунен дефицит, анасарка, диария, дегенеративно-дистрофични промени във вътрешните органи, пълна несмилаемост на храната при опит за угояване.
В патофизиологичния анализ от гледна точка на ендокринно-метаболитната адаптация периодите на гладуване се характеризират със следните етапи: пълен период на спешна адаптация, период на стабилна дългосрочна адаптация, терминален периоддекомпенсация.
Спешна адаптация - първият (начален) период на гладуване. Поради появата на алиментарна хипогликемия възниква хипоинсулинизъм с преобладаване на производството на глюкагон. При ускорено гладуване и силен стрес секрецията на инсулин може да остане висока, но действието на контринсуларните хормони става преобладаващо. Глюкагонът стимулира фосфорилазата в черния дроб и активира гликогенолизата. Запасите от гликоген се изчерпват най-вече след 12-24 часа. По-нататъшното енергийно снабдяване на тялото се извършва поради глюконеогенезата, която се стимулира от "гладен" стрес.
Патогенезата на "гладния" стрес. Продължителното възбуждане на центъра на глада формира хранителна доминанта, която се превръща в източник на негативни емоции и води до активиране на амигдала-лимбични образувания, които предизвикват стрес. Мъчителното чувство на глад се поддържа от различни механизми. Хипогликемията и в по-малка степен хипоаминоацидемията водят до възбуждане на центъра на апетита във вентролатералния хипоталамус. Центърът за насищане се инхибира поради липсата на нервни импулси от незапълнените органи на стомашно-чревния тракт, както и поради намалената секреция на инсулин и холецистокинин, които обикновено го стимулират. В допълнение, по време на глад, чревната система засилва производството на невропептид Y, галанин, мотилин, които стимулират центъра на глада. Мотилин активира перисталтиката и може да провокира диария. В бъдеще ниската активност на центъра за насищане се поддържа от ниското производство на хормона анорексин или кахексин от липоцитите на гладуващия организъм и стимулатора на ситостта, лептина. С течение на времето, в компенсирания период на гладуване, болезнената интензивност на чувството на глад се притъпява поради умората на нервния център.
И така, глюконеогенезатагладуването се активира от хормоните на стреса - АКТХ, катехоламини, глюкокортикоиди, вазопресин. В допълнение, остава преобладаващо освобождаване на глюкагон над инсулин. Резултатът от ефекта на контраинсуларните хормони на 2-7-ия ден от гладуването (първият период) е доминиран от стимулирането на липолизата и глюконеогенезата.
Контринсуларните хормони - глюкагон, ACTH, хормон на растежа, както и вазопресин активират липазата и стимулират липолизата, глюкокортикоидите стимулират превръщането на глюкогенните аминокиселини в глюкоза и заедно с глюкагона инхибират протеиновия синтез. Вазопресинът инхибира образуването на кетонни тела и предотвратява развитието на ацидоза в първите дни на гладуването. В последващия период производството му намалява (както може да се съди по нарастващата ацидоза), което води до забавена кетоацидоза.
През първия период на гладуване мозъкът все още използва глюкоза или глюкогенни аминокиселини, за да задоволи енергийните си нужди, а органите, които могат да използват мастни киселини и кетонови тела (сърце, скелетни мускули, бъбречна кора), преминават към липолизни продукти. Останалите тъкани преминават към гликолиза, чиито продукти (пируват и лактат), поради енергията на използване на мазнините, се превръщат в глюкоза, която захранва мозъка, в реакциите на цикъла на Кребс.
По този начин началният период по време на гладуване се състои в активиране на гликогенолизата, стимулиране на глюконеогенезата в соматичния компартмент (мастна тъкан, съединителна тъкан, скелетни мускули) и транспортирането на аминокиселини от кръвта в полза на висцералния компартмент. През този период основният метаболизъм временно се увеличава, синтезът на урея намалява, делът на неурейния азот в урината се увеличава, производството на пикочна киселина в тъканите намалява, но кетозата все още не се формира. Дневната загуба на тегло през първия период е максимална.
Стабилна дългосрочна адаптация - втори периодгладуване. Започва от втората седмица и определя цялата възможна продължителност на гладуването. Той се характеризира с намаляване на използването на аминокиселини в глюконеогенезата и намаляване на екскрецията на азот в урината. Стабилната дългосрочна адаптация се характеризира с увеличаване на кетогенезата с използване на мозъка като източник на енергия от кетонови тела (около 70% от енергийните нужди се покриват) на фона на интензивна липолиза. Хормоналните промени през този период включват намаляване на производството на стероидни хормони при запазване на преобладаването на глюкагона над инсулина. Важно по време на гладуване е забавянето на образуването на неговата високоактивна форма на трийодтиронин от тироксин или синтеза на метаболитно неактивен обратен трийодтиронин. Образуването на трийодтиронин от тироксин се инхибира от хормоните на стреса и се ограничава от дефицит на NADPH, който не се образува по време на пентозофосфатния път на преобразуване на глюкозата.
Намаляването на образуването на активен трийодтиронин ограничава работата на калиево-натриевата АТФ-аза на всички клетки на тялото и прилича на промени при хипотиреоидизъм, но на фона на изтощение. Това нарушение причинява намаляване на проводимостта в миокарда и склонност към брадикардия, инхибира стомашно-чревния мотилитет и образува гладен запек. В бъбреците градиентът на натрий намалява и способността за концентрация намалява, което води до полиурия и хипостенурия. Общото поведение на гладуващия се характеризира с пестене на ресурси - наблюдават се сънливост, студенина, хипотермия, брадипнея.
През втория период се формира изразена кетоацидоза. Механизмът му е свързан с образуването на кетонни тела поради прекомерното производство на ацетил-коензим А поради глюконеогенезата и разграждането на мастни киселини, тъй като използването на ацетил-коензим А в цикъла на Кребс е рязко ограничено при условия на хипоинсулинизъм иглюконеогенеза. В крайна сметка мозъкът и сърцето се адаптират към използването на кетонни тела като основен източник на енергия. Част от ацетил-коензим А при гладуващи хора се превключва към образуването и натрупването на холестерол. Хиперхолестеролемията се счита за важен патогенетичен фактор на хипертонията на гладно във втория период преди развитието на дълбока алиментарна дистрофия. Хиперхолестеролемията може също да зависи от повишената екскреция на VLDL от черния дроб в кръвта, което по този начин освобождава черния дроб от развитието на стеатоза поради повишена липолиза.
Едновременно с ниския синтез на урея се увеличава отделянето на амоняк за неутрализиране на продуктите на кетоацидозата и алкалните резерви на тялото се изчерпват. Атрофията на органите води до вътреклетъчна загуба на калий, калций, фосфор и увеличаване на тяхното количество в урината. Съдържанието на хлориди в урината намалява. В сравнение с първия период се увеличава отделянето и производството на пикочна киселина в урината,
И така, дълбокото ендокринно-метаболитно преструктуриране, свързано с икономичния режим, променя работата на всички органи и системи, причинявайки клиничния симптоматичен комплекс на втория период на гладуване.
Терминалният период на декомпенсация по време на гладуване се развива със загуба на 40-50% от телесното тегло със загуба на 100% от резервната мазнина и почти 97% от мастната тъкан на вътрешните органи. Характеризира се с разграждането на протеина на висцералните органи. Екскрецията на азот с урината се увеличава поради уреята и неуреята. Аминокиселини, пептиди, калий, фосфор се губят в урината, с активното разграждане на нуклеопротеините, солите на пикочната киселина се екскретират. Основният метаболизъм и респираторният коефициент са леко повишени. Нарушава се координационната дейност на нервната система, развиват се парези и парализи.