Гнойни рани - причини, симптоми, диагностика и лечение
Гнойни раниса увреждане на кожата и подлежащите тъкани с образуване на гноен фокус. Патологията се проявява със значителен оток, хиперемия на околните тъкани и силна болка. Болката може да бъде потрепваща, извиваща се, лишаваща от сън. В раната се виждат мъртви тъкани и натрупвания на гной. Наблюдава се обща интоксикация, придружена от треска, втрисане, главоболие, слабост и гадене. Лечението е комплексно, включва промиване и дрениране на рани (при необходимост се отварят гнойни ивици), терапевтични превръзки, антибиотична терапия, детоксикационна терапия, имунокорективна терапия и стимулиране на възстановителните процеси.
Главна информация
Гнойна рана е тъканен дефект, чийто лумен съдържа гноен ексудат и по ръбовете се определят признаци на възпаление. Гнойните рани са най-честите усложнения на чистите рани, както случайни, така и хирургични. Според различни източници, въпреки стриктното спазване на стерилността по време на операциите, количеството нагнояване в следоперативния период варира от 2-3 до 30%. Причинители на гнойния процес при инцидентни и оперативни рани най-често са т. нар. пиогенни микроби (стафилококи, стрептококи и др.). Лечението на нелекувани гнойни рани се извършва от хирурзи, лечението на случайни рани, които нагнояват след PST, се извършва от ортопеди-травматолози. Лечението на гнойни оперативни рани е задължение на специалистите, извършили операцията: хирурзи, травматолози, съдови хирурзи, гръдни хирурзи, неврохирурзи и др.
В момента както в травматологията и ортопедията, така и в хирургията е общоприето, че всяка случайна рана е инфектирана,тоест съдържа определено количество бактерии. Въпреки това, бактериалното замърсяване не води непременно до нагнояване. За развитието на инфекция е необходима комбинация от следните фактори: достатъчно увреждане на тъканите; наличието в кухината на раната на нежизнеспособни тъкани, чужди тела и разлята кръв; достатъчна концентрация на патогенни микроорганизми. Най-често в гнойни рани се откриват пиогенни бактерии (стрептококи, стафилококи, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas и др.). Но в някои случаи гнойният процес може да бъде причинен от пневмококи, шигела, салмонела, микобактерии и др.
Според резултатите от изследванията, за развитието на нагнояване в нормални непокътнати тъкани са необходими сто хиляди микроби на 1 грам. тъкани. При определени условия "критичното ниво" на бактериално замърсяване може да намалее. Ако в раната има чужди тела и съсирена кръв, за нагнояване са достатъчни десет хиляди микроби на 1 грам. тъкани. И при исхемия на лигатурата, причинена от недохранване на тъканите в областта на свързване на лигатурата, критичното ниво се намалява до хиляда микробни тела на 1 грам. тъкани.
Сред другите фактори, които увеличават вероятността от развитие на гноен процес, са местоположението и вида на раната, общото състояние на тялото, наличието на соматични заболявания, диабет и съдови нарушения, възраст, конституция и дори време на годината. Гнойните рани са често усложнение на случайни прободни, разкъсни и натъртени рани и рани, придружени от смачкване на меките тъкани. Причината за нагнояване на прободни рани е трудността на изтичането поради малка дупка в кожата, тънък и дълъг канал на раната. Високата вероятност от нагнояване на разкъсани рани и рани със смачкване на меките тъкани се дължи наналичието на обилно замърсяване и / или голям брой нежизнеспособни тъкани. Най-малко, поради плиткия канал на раната и лекото увреждане на ръбовете, порезните рани се нагнояват.
Най-добре заздравяват раните в областта на главата и шията. Малко по-често нагнояването се появява при рани на глутеалната област, гърба, гърдите и корема, още по-често при увреждане на горните и долните крайници. Най-лошото от всички лекува раните на краката. Добрият имунитет намалява вероятността от развитие на гнойни рани с незначително бактериално осеменяване. При значително осеменяване и задоволително състояние на имунната система нагнояването протича по-бързо, но процесът обикновено е локализиран и завършва по-бързо с възстановяване. Имунните нарушения причиняват по-бавно и продължително зарастване на гнойни рани. Вероятността от разпространение на инфекция и развитие на усложнения се увеличава.
Тежките соматични заболявания засягат общото състояние на тялото и в резултат на това вероятността от нагнояване и скоростта на зарастване на рани. Особено силен негативен ефект обаче има захарният диабет поради съдови и метаболитни нарушения. При пациенти, страдащи от това заболяване, гнойни рани могат да се появят дори при леки наранявания и незначително бактериално осеменяване. При такива пациенти се наблюдава лошо заздравяване и изразена тенденция към разпространение на процеса. При здрави млади хора раните средно се нагнояват по-рядко, отколкото при възрастните хора, при слабите хора - по-рядко, отколкото при пълните. Вероятността от нагнояване на раната се увеличава през лятото, особено при горещо и влажно време, така че плановите операции се препоръчват да се извършват през студения сезон.
Симптоми на гнойни рани
Разпределете местни и общи симптоми на патология. Местните симптоми включват тъканен дефект с наличие на гнойексудат, както и класическите признаци на възпаление: болка, локална температура, локална хиперемия, подуване на околните тъкани и нарушена функция. Болката в гнойна рана може да бъде натискаща или извиваща се. Ако изтичането е затруднено (поради образуване на кора, образуване на ивици, разпространение на гноен процес), натрупване на гной и повишаване на налягането във възпалената област, болката става много интензивна, потрепваща и често лишава пациентите от сън. Кожата около раната е гореща. В началните етапи, по време на образуването на гной, се наблюдава зачервяване на кожата. При продължително съществуване на раната, зачервяването може да бъде заменено с лилав или лилаво-синкав цвят на кожата.
На мястото на лезията могат да се разграничат два вида оток. По краищата на раната - топло възпалително. Съвпада със зоната на хиперемия, поради нарушен кръвен поток. Дистално от раната - студена струя. В тази зона няма хиперемия, а подуването на меките тъкани се причинява от нарушение на изтичането на лимфа поради компресия на лимфните възли в областта на възпалението. Нарушаването на функцията на засегнатия отдел е свързано с подуване и болка, тежестта на нарушението зависи от размера и местоположението на гнойната рана, както и от обема и фазата на възпалението.
Основният признак на гнойна рана е гной - течност, съдържаща бактерии, тъканен детрит, глобулини, албумини, ензими от левкоцитен и микробен произход, мазнини, холестерол, ДНК примеси и мъртви левкоцити. Цветът и консистенцията на гнойта зависи от вида на патогена. Staphylococcus се характеризира с гъста жълта или бяла гной, стрептококи - течност зеленикава или жълтеникава, за E. coli - течност кафяво-жълта, за анаеробни микроби - зловонен кафяв, за Pseudomonas aeruginosa - жълтеникава, блестяща синьо-зелена върху превръзката (гной придобива този нюанс при контакт скислород в околната среда). Количеството гной може да варира значително. Под гнойта могат да се открият участъци от некротична тъкан и гранули.
От раната токсините навлизат в тялото на пациента, което причинява появата на симптоми на обща интоксикация. Характеризира се с висока температура, загуба на апетит, изпотяване, слабост, втрисане, главоболие. При кръвни тестове се открива ускорение на ESR и левкоцитоза с изместване вляво. В изследването на урината се открива белтък. В тежки случаи е възможно повишаване на нивото на урея, креатинин и билирубин в кръвта, анемия, левкопения, диспротеинемия и хипопротеинемия. Клинично при тежка интоксикация може да има рязка слабост и нарушено съзнание до кома.
В зависимост от преобладаващия процес се разграничават следните етапи на гнойния процес: образуване на гноен фокус, почистване и регенерация и заздравяване. Всички гнойни рани лекуват вторично.
Усложнения
При гнойни рани са възможни редица усложнения. Лимфангитът (възпаление на лимфните съдове, разположени в близост до раната) се проявява с червени ивици, насочени от раната към регионалните лимфни възли. При лимфаденит (възпаление на лимфните възли) регионалните лимфни възли се увеличават и стават болезнени. Тромбофлебитът (възпаление на вените) се придружава от появата на болезнени червени връзки по сафенозните вени. При контактно разпространение на гной е възможно развитието на гнойни ивици, периостит, остеомиелит, гноен артрит, абсцес и флегмон. Най-тежкото усложнение на гнойните рани е сепсисът.
Ако не настъпи излекуване, гнойната рана може да стане хронична. Чуждестранните експерти считат за хронични рани без тенденция за заздравяване в продължение на 4 или повече седмици. Сред тези ранивключват рани от залежаване, трофични язви, случайни или хирургични незарастващи рани.
Диагностика
Поради наличието на очевидни локални признаци, диагностицирането на гнойни рани не е трудно. Може да се извърши рентгенова снимка, ЯМР или КТ на засегнатия сегмент, за да се изключи засягането на подлежащите анатомични структури. При общ кръвен тест се определят признаци на възпаление. За да се определи вида и чувствителността на патогена, изхвърлянето се засява върху хранителни среди.
Лечение на гнойни рани
Тактиката на лечение зависи от фазата на процеса на раната. На етапа на образуване на гноен фокус основната задача на хирурзите е да почистят раната, да ограничат възпалението, да се борят с патогенните микроорганизми и да детоксикират (ако е показано). На втория етап се предприемат мерки за стимулиране на регенерацията, възможно е да се приложат ранни вторични конци или кожна пластика. На етапа на затваряне на раната се стимулира образуването на епител.
При наличие на гной се извършва хирургично лечение, включващо дисекция на ръбовете на раната или кожата над фокуса, отстраняване на гной, изследване на раната за откриване на ивици и, ако е необходимо, отваряне на тези ивици, отстраняване на некротични тъкани (некректомия), спиране на кървенето, измиване и дрениране на раната. Шевовете не се прилагат върху гнойни рани, налагането на редки шевове е разрешено само при организиране на проточен дренаж. Наред с традиционните методи за лечение на гнойни рани се използват съвременни методи: вакуумна терапия, локална озонотерапия, хипербарна оксигенация, лазерно лечение, ултразвуково лечение, криотерапия, лечение с пулсираща антисептична струя, въвеждане на сорбенти в раната и др.
По показания се извършва детоксикация:форсирана диуреза, инфузионна терапия, екстракорпорална хемокорекция и др. Всички горепосочени мерки, както традиционни, така и съвременни, се провеждат на фона на рационална антибиотична терапия и имунокорекция. В зависимост от тежестта на процеса антибиотиците могат да се прилагат през устата, мускулно или венозно. В ранните дни се използват широкоспектърни лекарства. След определяне на патогена, антибиотикът се заменя, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизмите.
След почистване на гнойната рана се предприемат мерки за възстановяване на анатомичната връзка и затваряне на раната (ранни и късни вторични конци, присаждане на кожа). Налагането на вторични конци е показано при липса на гной, некротични тъкани и тежко възпаление на околните тъкани. В този случай е необходимо ръбовете на раната да могат да се сравняват без напрежение. Ако има тъканен дефект и е невъзможно да се съпоставят ръбовете на раната, присаждането на кожа се извършва с помощта на островни и маркови методи, пластика с противоположни клапи, пластика със свободна кожна клапа или пластика с кожна клапа върху съдова дръжка.