Хемохроматоза - лечение в Израел
(925) 50 254 50
Лечение на последствията от пигментна цироза
Хемохроматозата е наследствено полисистемно заболяване, придружено от активна абсорбция на желязо в стомашно-чревния тракт и последващото му натрупване във вътрешните органи (сърце, панкреас, черен дроб, стави, хипофизна жлеза). Клиниката на хемохроматозата се характеризира с бронзова пигментация на кожата и лигавиците, развитие на чернодробна цироза, захарен диабет, кардиомиопатия, артралгия, сексуална дисфункция и др.
Диагнозата хемохроматоза се потвърждава чрез определяне на повишена екскреция на желязо в урината, високо съдържание на желязо в кръвния серум и проби от чернодробна биопсия, както и с помощта на рентгенови лъчи, ултразвук, ЯМР на вътрешните органи. Лечението на пациенти с хемохроматоза се основава на диета, прилагане на дефероксамин, кръвопускане, плазмафереза, хемосорбция и симптоматична терапия. Ако е необходимо, се решава въпросът за чернодробна трансплантация и артропластика.
Заболяването, придружено от характерен комплекс от симптоми (пигментация на кожата, цироза на черния дроб и захарен диабет), е описано през 1871 г., а през 1889 г. е наречено хемохроматоза за характерния цвят на кожата и вътрешните органи. Честотата на наследствената хемохроматоза сред населението е 1,5-3 случая на 1000 души. Мъжете страдат от хемохроматоза 2-3 пъти по-често от жените. Средната възраст на развитие на патологията е 40-60 години. Поради полисистемния характер на лезията, различни клинични дисциплини се занимават с изучаването на хемохроматозата: гастроентерология, кардиология, ендокринология, ревматология и др.
В етиологичен аспект се разграничават първична (наследствена) и вторична хемохроматоза. Първичната хемохроматоза е свързана с дефект в ензимните системи, водещ до отлагане на желязо във вътрешнитеоргани. В зависимост от генния дефект и клиничната картина се разграничават 4 форми на наследствена хемохроматоза:
- I - класически автозомно рецесивен, HFE-свързан тип (повече от 95% от случаите)
- II - ювенилен тип
- III - наследствен HFE-неасоцииран тип (мутации в трансфериновия рецептор тип 2)
- IV - автозомно доминантен тип.
Вторичната хемохроматоза (генерализирана хемосидероза) се развива в резултат на придобита недостатъчност на ензимните системи, участващи в метаболизма на желязото, и често се свързва с други заболявания, поради което се разграничават следните варианти: посттрансфузионна, алиментарна, метаболитна, смесена и неонатална. В клиничното протичане хемохроматозата преминава през 3 стадия: I - без претоварване с желязо; II - с претоварване с желязо, но без клинични симптоми; III - с развитието на клиничните прояви.
Причини за хемохроматоза
Първичната наследствена хемохроматоза е автозомно рецесивно заболяване. Основава се на мутации в HFE гена, разположен на късото рамо на 6-та хромозома. Дефект в HFE гена води до нарушаване на медиираното от трансферин усвояване на желязо от дуоденалните клетки, което води до формиране на фалшив сигнал за дефицит на желязо в организма. От своя страна това допринася за повишен синтез на желязо-свързващия протеин DCT-1 от ентероцитите и повишена абсорбция на желязо в червата (при нормален прием на микроелемента от храната).
В бъдеще се наблюдава прекомерно отлагане на желязосъдържащия пигмент хемосидерин в много вътрешни органи, смъртта на техните функционално активни елементи с развитието на склеротични процеси. При хемохроматоза в човешкото тяло се натрупват 0,5-1,0 g годишно.желязо, а проявите на заболяването се проявяват, когато общото ниво на желязо достигне 20 g (понякога 40-50 g или повече). Вторичната хемохроматоза се развива в резултат на прекомерен екзогенен прием на желязо в тялото. Такова състояние може да възникне при често повтарящи се кръвопреливания, неконтролиран прием на препарати с желязо, таласемия, някои видове анемия, кожна порфирия, алкохолна цироза на черния дроб, хроничен вирусен хепатит В и С, злокачествени новообразувания, спазване на нископротеинова диета.
Симптоми на хемохроматоза
Заболяването се развива постепенно; в началния стадий преобладават неспецифичните оплаквания от повишена умора, слабост, загуба на тегло, намалено либидо. На този етап пациентите могат да получат болка в десния хипохондриум, суха кожа, артралгия, причинена от хондрокалциноза на големи стави. В напреднал стадий на хемохроматозата се формира класически симптомокомплекс, представен от кожна пигментация (бронзова кожа), чернодробна цироза, захарен диабет, кардиомиопатия и хипогонадизъм.
Обикновено най-ранният признак на хемохроматозата е появата на специфичен цвят на кожата и лигавиците, изразен предимно по лицето, шията, горните крайници, подмишниците и външните полови органи, кожни белези. Интензивността на пигментацията зависи от продължителността на хода на заболяването и варира от бледо сиво (опушено) до бронзово-кафяво. Характеризира се с косопад на главата и тялото, вдлъбната (под формата на лъжица) деформация на ноктите. Има артропатия на метакарпофалангеалните, понякога коленни, тазобедрени и лакътни стави с последващо развитие на тяхната скованост.
Почти всички пациенти имат увеличен черен дроб, спленомегалия, цироза на черния дроб. Дисфункция на панкреасаизразена в развитието на инсулинозависим захарен диабет. В резултат на увреждане на хипофизната жлеза при хемохроматоза, сексуалната функция страда: мъжете развиват атрофия на тестисите, импотентност, гинекомастия; при жените - аменорея и безплодие. Сърдечната хемохроматоза се характеризира с кардиомиопатия и нейните усложнения - аритмия, хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда.
В терминалния стадий на хемохроматоза се развиват портална хипертония, асцит и кахексия. Смъртта на пациентите, като правило, настъпва поради кървене от варици на хранопровода, чернодробна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност, диабетна кома, асептичен перитонит, сепсис. Хемохроматозата значително повишава риска от развитие на рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином).
Диагностика на хемохроматоза
Както вече споменахме, при повечето пациенти случайно се открива подозрително повишаване на нивото на желязо в кръвта. При някои пациенти първо се откриват повишени нива на чернодробните ензими, което по-късно води до диагнозата хемохроматоза. Много по-лесно е, когато пациентите знаят за хемохроматоза при родителите си, така че сами идват на преглед за това.
Кръвни изследвания
Феритинът е кръвен протеин, чието ниво корелира с количеството желязо, съхранявано в тялото. Нивата на феритин обикновено са ниски при пациенти с желязодефицитна анемия (IDA), но са повишени при пациенти с хемохроматоза. Нивото на феритин се повишава и при някои инфекции (вирусен хепатит) и други възпалителни процеси, така че само този показател не е достатъчен за точна диагноза.
Насищането на трансферин е числото, получено чрез разделяне на серумното съдържание на желязо на максималния желязосвързващ капацитет на кръвта. Този показател говори закакъв процент трансферин участва в транспорта на желязото. При здрав човек насищането с трансферин е от порядъка на 20-50%. При пациенти с IDA този показател е необичайно нисък, а при наследствена хемохроматоза е много висок (тоест по-голямата част от трансферина е "заета" с транспортирането на запаси от желязо).
Нивата на серумното желязо могат да се повишат през деня, обикновено след хранене. Следователно, кръвните изследвания трябва да се извършват сутрин, на празен стомах.
Чернодробна биопсия
Чернодробната биопсия при хемохроматоза също има прогностична стойност, тъй като определя степента на необратими белези на черния дроб. Пациентите с хемохроматоза с относително добри резултати от биопсията имат нормална продължителност на живота (при адекватно лечение). Пациентите, при които хемохроматозата вече е причинила цироза на черния дроб, живеят много по-малко.
Освен това при пациенти с цироза рискът от рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином) се увеличава драстично, което може да убие човек много по-рано, отколкото цирозата. Когато черният дроб вече е засегнат, този риск остава висок дори ако хемохроматозата се лекува активно.
Генетични тестове
Генът, отговорен за наследствената хемохроматоза, е открит през 1996 г. Този ген е съкратен като HFE. Наследствената хемохроматоза при повечето пациенти е свързана с C282Y и H63D мутации в този ген.
Най-често (95%) пациентите с хемохроматоза имат две C282Y мутации, наследени от двамата родители. В същото време не всички хора с такава генетика страдат от натрупване на желязо в организма. Проучванията показват, че само 50% от хората с двойна мутация C282Y имат хемохроматоза и нейните усложнения. Тоест положителният генетичен тест все още не е присъда.
Комбиниранмутацията C282Y/H63D възниква при деца, които наследяват мутацията C282Y от единия родител и мутацията H63D от другия родител. В повечето случаи тези хора имат нормални нива на желязо, но някои изпитват леко до умерено претоварване с желязо.
Ако детето наследи само един C282Y дефект от един от родителите и вторият HFE ген е нормален, тогава то няма да развие симптоми на претоварване с желязо. Но такъв човек става носител на болестта. Ако и двамата родители имат такъв дефект, тогава всяко от техните деца ще има 25% шанс да развият хемохроматоза.
Лечение на наследствена хемохроматоза
Най-ефективното лечение на хемохроматозата е флеботомията (кръвопускане) - редовното отстраняване на част от кръвта от вените на ръцете. За лечение обикновено е достатъчно да се вземе една единица кръв или 450-500 ml на всеки 7-14 дни (една единица кръв съдържа около 250 mg желязо).
В същото време се препоръчва да се проверява нивото на серумния феритин и насищането на трансферин на всеки 2-3 месеца. Веднага щом нивото на феритин падне под 50 ng/ml с трансферинова сатурация под 50%, честотата на флеботомията се намалява до 1 процедура на всеки 2-3 месеца.
Предимства на терапевтичната флеботомия при хемохроматоза:
1. Предотвратяване на цироза и рак на черния дроб, ако се лекува навреме. 2. Подобряване на чернодробната функция, частично при пациенти с цироза. 3. Преодоляване на симптоми като слабост, умора, болки в ставите. 4. Подобряване на сърдечната функция при пациенти с леко увреждане на миокарда.
Ако хемохроматозата се диагностицира навреме и се лекува интензивно, тогава увреждането на черния дроб, сърцето, панкреаса, тестисите и ставите може да бъде напълно избегнато и пациентите остават практически здрави хора. При пациенти с предшестваща цироза е възможно подобрениеорганна функция, но белезите на черния дроб са необратими и рискът от рак ще остане висок.