Химиопрофилактиката на рака има ли светлина в края на тунела Ретиноиден парадокс, Съвременни технологии,
Потреблението на наркотици в Беларус нараства, макар и не със същите темпове като в Европа. В прегледа на фармацевтичния пазар на дребно на Република Беларус за 2013 г. се отбелязва, че средното потребление на лекарства на глава от населението (5,5 долара на човек на месец) е значително по-ниско, отколкото в страните от ЕС (дори в България - 10,6 долара).
Необходимо ли е да се стремим да бъдем „пред останалата част от планетата“? Безсмислено е да го обсъждаме. Ръстът на потреблението на лекарства е същата обективна реалност като парниковия ефект или други подобни последствия от техногенната цивилизация. Всяка препоръка за приемане на лекарства, особено за дълъг период от време и дори на здрав или практически здрав човек, не може да не предизвика чувство на изразено психологическо отхвърляне. Връзките към медицина, базирана на доказателства, не работят в този случай, тъй като резултатите от еднакво „базирани на доказателства“ проучвания често си противоречат. И ако има област на медицината, където е най-лесно да си затворите очите за страничните ефекти, то това е преди всичко химиопрофилактиката на злокачествените новообразувания.
Разбира се като използване на естествени и синтетични средства за намаляване на риска от развитие на тумори при здрави индивиди (първичен), при пациенти с предракови заболявания (вторичен) и при пациенти с рак, които са преминали успешно лечение (третичен).
Единствената перспектива в онкологията?
Експертите твърдят, че злокачествените новообразувания, които се срещат при 1 на 3 души в Западна Европа и Съединените щати, вече са се превърнали в основната причина за смърт в икономически развитите страни (Jemal A. et al., 2011). И на-все още остават на 2-ро място (след сърдечно-съдовата патология).
Заболеваемостта от рак в Беларус расте, както и в целия свят. През 1971 г. това е 157 случая на 100 000 души население, а през 2010 г. вече е 457. Всяка година повече от 42 000 жители на републиката са диагностицирани със злокачествено новообразувание (O. G. Sukonko, 2011). Миналата година почти 500 000 пациенти (повече от 5% от населението на страната) са регистрирани в диспансера в тази връзка; през 2001 г. само 155 000.
Основната причина, поради която лекарите се интересуват от химиопрофилактиката на рака, е разбирането, че дори успешното лечение на тумори с всички налични средства не гарантира липсата и изобщо не намалява риска от рецидиви. Както Фаусто Киеза, заместник-директор по изследванията в Европейския институт по рака в Милано, отбеляза през 2011 г., 20 години непрекъснато подобряване на лечението на рак на главата и шията не са довели до увеличаване на петгодишната преживяемост на пациентите, тя все още е на ниво от 50% (Chiesa F., 2011).
Втората причина за интереса към химиопрофилактиката е катастрофалното поскъпване на лечението. Ако използваме подходи, които отговарят на съвременните протоколи (таргетна терапия или радиохирургия), то скоро просто няма да има достатъчно пари за тях.
Противораковите лекарства постоянно заемат 1-во място по продажби на лекарства в болничния етап и 2-ро (след антибиотиците) в аптеките.
През 2012 г. САЩ инвестира около 500 милиарда долара в изследвания на рака (БВП на Беларус през същата година възлиза на малко над 60 милиарда долара). През последните няколко години броят на смъртните случаи от рак на различни места в Съединените щати е намалял.
Тази тенденция обаче беше свързана с широкото въвеждане на скринингови технологии,чийто диагностичен потенциал вече е почти реализиран.
Известен принос за общото намаляване на смъртността от рак има и подобряването на ефективността на лечението на пациентите, включително тези с метастатични форми. Вярно е, че това струва огромна цена. Например в Съединените щати от 100 пациенти с метастатичен колоректален рак не повече от 5 души живеят 5 години след курс на лечение. Междувременно за всеки човек, приет в клиниката, се харчат минимум 150 000 долара. Дори финансовата мощ на американското здравеопазване не е в състояние да поеме подобни разходи, и това въпреки факта, че през 2015 г. бюджетът за здравеопазване на САЩ се планира да достигне 4 трилиона долара (или 12 000 долара на жител).
Вярно е, че „за всички“ се казва много условно, тъй като почти половината американци изобщо нямат достъп до медицинска помощ. И все пак фактът остава: разходите за лечение на болен от рак са непосилно високи и несъмнено тепърва ще се увеличават. Специалистите виждат решението на този проблем в ранната диагностика за определяне на предракови състояния и във формирането на групи от хора с повишен риск от канцерогенеза за последваща химиопрофилактика.
Обемът на знанията за биологията на туморите се е увеличил значително. И въпреки че не всички факти се подреждат в смислени теории, вече са открити редица обещаващи цели, въздействието върху които спира или значително ограничава туморния растеж в отделните органи.
Съответно се увеличава и списъкът с лекарства, препоръчвани за профилактика при рискови групи и за лечение на предракови заболявания. Въпреки противоречията в разбирането на механизмите на развитие на злокачествените новообразувания, преобладава гледната точка, че това е етапен процес. Смята се, че предраковите клетки се появяват на 1-ви. На 2 от тях се образува карцином in situ. Започва на 3-тиразпространение на ракови клетки по дължина и последващи метастази (Karikas G., 2011).
Друг важен фактор е очевидният успех на химиопрофилактиката в кардиологията. Може ли механично да се пренесе ефектът от значителното и значително намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, постигнато чрез широкото въвеждане на фармакологичен контрол на артериалната хипертония и холестерол-съдържащите кръвни липопротеини, в онкологията? Експертите отговарят уклончиво: и да, и не.
Да – защото, когато преди 60 години тази идея придоби право на живот, имаше достатъчно скептици. Но в продължение на половин век идеята е доказала своето. И въпреки че намаляването на смъртността от сърдечно-съдови заболявания все още не е признак за подобряване на здравето на кардиологичните пациенти, положителният ефект от предлаганата технология е убеден.
Днес не съществуват ефективни биомаркери за оценка на риска от развитие на рак (като кръвно налягане и холестерол в кръвта при оценка на риска от сърдечно-съдови инциденти); но прогнозират, че ще се появят през следващите 20 години (Meyskens F. et al., 2012).
Третата причина е развитието на таргетната терапия, която заема все по-голямо място от цитотоксичната терапия. Смята се, че химиотерапията в онкологията започва с наблюдения на войници от световните войни, които са претърпели отравяне с иприт. Ипритът засяга клетките на костния мозък, което се проявява с продължителна левкопения. Химическите модификации на молекулата на иприта се прилагат интравенозно и стават основа за създаването на първите цитотоксични лекарства за лечение на левкемия, болест на Ходжкин, неходжкинови лимфоми и рак на тестисите.
Принципът на цитотоксичността при химиотерапия на злокачествени новообразувания се спазва и до днес. Цитотоксичната идеология анулира всички опити за използване на лекарства запредотвратяване на рак, особено при здрави хора. Таргетната терапия се основава на лекарства, които действат върху сигнални молекули, които участват в трансформацията на тумора. Тази методика е по-подходяща за химиопрофилактика на рак, включително при здрави хора, въпреки че не може да се нарече безвредна.
В края на списъка се стигна до зеления чай и ликопена, които намаляват риска от рак на простатата, както и къпините, които са полезни за пациенти с фамилна аденоматозна чревна полипоза (срещу колоректален рак).
Освен борбата с външните канцерогени (което също е много проблеми), има 2 основни подхода за превенция на рака. Първият е превантивното отстраняване на онези органи, в които може да се появи неоплазма, ако е доказано наследствено предразположение към това и рискът от развитие е доста висок.
Актрисата Анджелина Джоли се превърна в своеобразно олицетворение на този подход по волята на съдбата. По едно време медиите бяха пълни с съобщения, че като носител на ген, предразполагащ към рак на гърдата, тя се осмели да премахне двете млечни жлези, а след това и яйчниците. Известната дива очерта мотивите, които са я подтикнали да предприеме тази стъпка и подробностите около операцията в броя на New York Times от 14 май 2013 г. Установено е, че холивудската звезда има мутация в гена BRCA1, който е отговорен за предразположението към заболяването. Ракът на гърдата причини ранната смърт на майката на Анджелина, което значително увеличи риска по скалата на Гейл и послужи като основа за това решение.
Както е известно, BRCA1 и BRCA2 (разположени съответно на 17-та и 13-та хромозома на всяка клетка на човешкото тяло) кодират специфични ядрени протеини, които предотвратяват туморната трансформация. Идеята за превантивно отстраняване на органи, подозрителни по отношение на онкориск, изглежда привлекателна иПрез последните години той беше широко популяризиран в редица страни, например в Украйна. Въпреки това, тази операция гарантира ли премахване на рак в други органи за носител на BRCA1 или BRCA2 мутация?
Сред жените, страдащи от рак на гърдата, мутациите на BRCA съставляват 5-10%, т.е. по-голямата част от случаите на заболяването не са свързани с тези мутации. От 1998 г. в 28 изследователски центъра във Великобритания и Ирландия се изпълнява проект, известен с абревиатурата EMBRACE и е насочен към изясняване на риска от рак на гърдата и рак на яйчниците при наличие на BRCA мутации. Според лабораторията Worts Causeway (Кеймбридж) за носителите на BRCA1 мутация рискът от наличие на РМЖ през целия живот варира от 40% до 87%, за носителите на BRCA2 мутация - от 18% до 88%; рак на яйчниците при носители на BRCA1 мутация - от 22% до 65%; BRCA2 - от 10% до 35%. Рискът от рак на контралатералната гърда при наличие на вече диагностициран рак на едната гърда е от 16% до 35% (Mavaddat N. et al., 2013). Разликата в стойностите е значителна, което не добавя увереност за вземане на решение за профилактична мастектомия.
Да, възможно е превантивно отстраняване на млечната жлеза и яйчниците, ако се открият BRCA мутации, но тогава, в светлината на последните научни открития, какво да правим с панкреаса и простатната жлеза и стомаха? Очевидно, за да се оправдае превантивната органектомия, определянето само на BRCA мутации очевидно не е достатъчно. Дори ако говорим за група наследствени синдроми на рак на гърдата и яйчниците, в 45% от случаите те са свързани с неизвестни гени, а мутациите на BRCA1 и BRCA2 се откриват съответно само в 28% и 19% от случаите. Например, при умерена степен на дисплазия на епитела на ларинкса, инвазивен рак се среща при 45% от пациентите. Въпреки това, малко експерти смятат хирургическата интервенция за оправдана. Според експерти,резултатите от генетичните тестове имат много силно психологическо въздействие върху хората, което значително намалява обективната оценка на ситуацията при съгласие за радикална операция.
Като се има предвид, че все повече онколози разглеждат рака (поне някои от видовете му - рак на гърдата, рак на дебелото черво и др.) не като локално, а като системно заболяване, вторият подход, химиопрофилактиката, е по-привлекателен. Естествено, медицината възлага основната си надежда на лекарствата. И ако тяхната дългосрочна, а понякога и цял живот употреба от пациенти с предракови състояния или успешно лекувани все още може да се реализира по някакъв начин, то изглежда плашеща за здрави хора от групата на висок риск.
В началото на 21 век концепцията за химиопрофилактиката на туморите е допълнена. Тъй като първоначално заявените цели (превенция, потискане или регресия на тумор) се оказаха трудни за постигане, беше предложено да се разглежда не само намаляването на честотата на неоплазмите, но и по-късен период от тяхното развитие като положителен резултат от химиопрофилактиката. Ето защо, според експертите, дори ако честотата на туморите не се променя, това не е причина да се изостави методът, който дава на човек увеличаване на възрастта, в която се развива заболяването (Lippman S., Hong W., 2002; Steward W., Brown K., 2013).
От 2000 г. насам Националният институт по рака дава приоритет на проекти за превенция на рака. В момента се изследват близо 400 лекарства, които се очаква да имат такъв ефект.
Смята се, че най-податливи са лезиите на простатата, гърдата и дебелото черво.
В началото на XX-XXI век имаше само 2 лекарства, одобрени от FDA: тамоксифен за химиопрофилактика на рак на гърдата (модификатор на естрогенния рецептор) и целекоксиб (инхибитор на циклооксигеназа-2) за профилактика на ракдебелото черво при пациенти с фамилна аденоматозна полипоза. Това е резултат от двадесет години изследвания, както и повече от 70 селективни клинични изпитвания, в които са участвали повече от 130 000 души. Можете да си представите цената на този проект! През 2011 г. 10 лекарства вече бяха одобрени от FDA за лечение на предракови състояния и намаляване на риска от канцерогенеза при здрави хора (Wu X. et al., 2011).
Химиопрофилактичните средства могат да бъдат блокиращи и потискащи. Първите предотвратяват появата на атипични клетки, вторите предотвратяват тяхното размножаване. Блокерите не позволяват на канцерогенните молекули или свободните радикали (външни и вътрешни) да взаимодействат с ДНК молекулата, повишавайки генетичната стабилност на клетката. Защитата се постига чрез намаляване на улавянето на канцероген, съдържанието на електрофилни частици и радикали, тежестта на възпалението; инхибиране на активността на прокарциногените; индуциране на репаративни процеси в клетката (Yu S., Kong A., 2007); влияние върху ДНК метилтрансферазите за предотвратяване на инактивиране на туморни супресорни гени, инхибиране на хистонови деацетилази.