Хиповолемичен шок при остри чревни инфекции
Спешни състояния, причинени от синдром на дехидратация при инфекциозни пациенти, обикновено се развиват при остри чревни инфекции (хранително отравяне, включително стомашно-чревни форми на салмонелоза, стафилококова интоксикация, гастроентерит с различна етиология, холера и др.).
Във връзка с обилни загуби на течност BCC намалява и реологичните свойства на кръвта се влошават до голяма степен. В резултат на това се нарушава тъканната перфузия, развиват се хипоксия и метаболитна ацидоза, настъпва хиповолемичен шок.
При забавяне на терапевтичните мерки при такива пациенти, поради нарушено кръвообращение в бъбреците (шоков бъбрек), може да се развие остра бъбречна недостатъчност.
В зависимост от количеството изгубена течност има четири степени на дехидратация.
На предболничния етап, за да се определи степента на дехидратация, те се ръководят от набор от клинични данни.
При I степен на дехидратация се наблюдават жажда, сухота в устата, цианоза на устните, суха кожа, изпражнения 3-10 пъти на ден.
При II степен на дехидратация се наблюдават изпражнения 10-20 пъти на ден, повръщане до
10 пъти. В същото време има сухота на кожата, лигавиците, нестабилна цианоза на устните, пръстите на ръцете и краката, жажда, крампи на мускулите на прасеца, дрезгав глас, задух, намален тургор на кожата, тахикардия, спад на кръвното налягане, намаляване на диурезата до анурия. Телесната температура е нормална.
При III степен на дехидратация се губи голям обем течност, изпражненията и повръщането са много чести (повече от 20 пъти на ден). Горните признаци стават по-изразени: чертите на лицето се изострят, очните ябълки потъват („тъмни очила“), кожната гънка не се изправя в рамките на 2-3 минути, има значителен задух, пулсът и кръвното налягане не се определят.
При IV степен на дехидратация (алгидна), телесната температура пада под нормалното (35,1-35,6 ° C), цианозата става генерализирана. Тонични конвулсии. анурия.
При IV степен на дехидратация се появяват всички симптоми на дехидратация, развиват се вторични промени в най-важните системи на тялото. По време на периода на алгида няма изпражнения, повръщането спира, което може да доведе до диагностични грешки. Хоспитализацията на пациенти с тежки и усложнени форми на остри чревни инфекции е задължителна.
Като се има предвид полиетиологичният характер на чревните инфекции, на доболничния етап трябва да се установи диагноза на остра чревна инфекция с неизвестна етиология или синдромна диагноза - гастроентерит, ентерит, ентероколит. В същото време при тежки и изключително тежки пациенти е необходимо да се отбележи наличието на хиповолемичен или комбиниран хиповолемичен и инфекциозно-токсичен шок и неговия етап.
Особено внимание трябва да се обърне на диагностицирането на хранително отравяне. Тази диагноза е препоръчително да се установи в ситуации, когато има връзка между заболяването и употребата на некачествени хранителни продукти (месо, млечни продукти, сладкарски изделия и др.). Установяването на тази диагноза изисква незабавно бактериологично изследване на секретите и хранителните остатъци на болния – възможни източници на инфекция.
Спешна терапевтична мярка при пациенти с хиповолемичен шок е първичната рехидратация. Ако рехидратацията започне веднага след поставяне на диагнозата у дома, продължава в линейката и след това в болницата, смъртността, например при холера, не надвишава стотни от процента.
Рехидратацията се извършва с помощта на спешно интравенозно приложение на водно-електролитни разтвори (Trisol, изотоничен разтвор на натриев хлорид ии т.н.). Общото количество инфузии, необходимо за първична рехидратация, се определя от степента на дехидратация.
Винаги трябва да се има предвид, че в началото леко протичане на хранително заболяване или холера може бързо да прогресира в тежко. Лекарят трябва във всеки отделен случай, като вземе предвид възрастта на пациента, съпътстващото заболяване, епидемичната ситуация, домашната среда, да вземе решение за необходимостта от хоспитализация на пациента и метода на рехидратация на доболнично ниво - перорално и парентерално.
Преди рехидратация стомахът трябва да се промие с вода или 2% разтвор на натриев бикарбонат, тъй като повръщането не изпразва стомаха. Стомашна промивка се извършва само с установена диагноза и с увереност, че пациентът няма инфаркт на миокарда или остри хирургични заболявания на коремните органи.
Ако пациентът е в съзнание и може да приема течност вътре, тогава е препоръчително да започнете орална рехидратация на всеки етап (у дома, в болницата). За целта се приготвя разтвор, съдържащ 20 g глюкоза, 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид в 1 литър преварена вода. Разтворът се прилага бавно, в малки количества, за да се избегне повръщане. В домашни условия глюкозата може да се замени с хранителна захар, натриевият хлорид с готварска сол, а натриевият бикарбонат със сода бикарбонат.
Пациенти с I степен на дехидратация могат да бъдат ограничени до въвеждането на течности през устата. При II степен на дехидратация кристалоидните разтвори се инжектират интравенозно със скорост 100 ml / min в обем от 3-4 литра. По-нататъшната корекция на водно-солевите нарушения трябва да се извърши чрез капкова интравенозна инфузия на инфузионни разтвори в количество, равно на загубата.
При пациенти с III и IVстепента на дехидратация, рехидратацията е в природата на реанимация. Инфузионните разтвори (ацезол, хлозол, тризол) на предболничния етап се прилагат със скорост до 120 ml / min (до 5-7 литра за 1-1,5 часа). След това се коригират водно-солевите загуби, като се вземе предвид обемът на продължаващото повръщане и диария, както и показателите за електролитния метаболизъм и CBS. Trisol е оптималният инфузионен разтвор. Някои лекари предпочитат квартазол, наличието на натриев ацетат, в който насърчава детоксикацията и по-голямата стабилност на разтвора.
Голяма трудност е лечението на хранително отравяне при пациенти с хроничен алкохолизъм и алкохолно увреждане на черния дроб и бъбреците. При такива пациенти паралелното развитие на синдром на отнемане или алкохолен делириум създава заплаха от мозъчен оток. В такива ситуации е невъзможно да се откаже масивна рехидратация, при условие че отделителната функция на бъбреците е достатъчна. Успоредно с това Seduxen, натриев хидроксибутират трябва да се прилага във високи дози (0,5% разтвор на Relanium - 4-6 ml, 20% разтвор на натриев хидроксибутират - 20-30 ml).
От изключително важно противоепидемично и клинично значение е събирането на патологичен материал (изпражнения, повръщано, замърсено бельо), както и предполагаеми обекти на предаване на инфекция (вода, храна и други предмети от околната среда) веднага след идентифициране на пациента. За вземане на проби използвайте стерилни или измити с вряща вода съдове. Материалът се взема със стъклени или дървени стерилни клечки или преварени лъжици, поставени в стъклен буркан или в стерилна епруветка, затворена с водоустойчиви запушалки. За да вземете материал от пациенти с тежък гастроентерит, можете да използвате гумен катетър, единият край на който се вкарва вректума, а другата се спуска в епруветка. Взетият материал се транспортира до лабораторията на болницата. В направлението за бактериологично изследване се посочват фамилията, името, бащиното име на пациента, името на материала, диагнозата, датата и часа на вземане на пробата.
Лечението на деца от първите две години от живота с остри чревни инфекции с ексикоза (хиповолемичен шок) има особености, които трябва да се вземат предвид за благоприятен изход от заболяването. Ексикозата в този случай е солено-дефицитна или изотонична. Клиничната картина на хиповолемичен шок от 1-ва степен (загуба на 5% от първоначалното телесно тегло) се характеризира с жажда, редки диария и повръщане, тревожност. При II степен (загуба от 5 до 10% от телесното тегло) се наблюдават хемодинамични нарушения, суха кожа и лигавици, хлътнал голям фонтанел, намален тургор на тъканите, тахикардия и спад на кръвното налягане. При III степен на дехидратация (загуба на повече от 10% от телесното тегло) детето е в сопорозно състояние, наблюдава се задух, акроцианоза, анурия. Трябва да се отбележи, че при деца декомпенсацията настъпва по-бързо, често се присъединява треска с общи токсични ефекти, винаги се наблюдават неврологични разстройства поради церебрален оток на фона на дехидратация и шок с характерните хемодинамични нарушения.
На доболничния етап, с II и III степен на дехидратация, са необходими спешни терапевтични мерки. Изчисляването на обема течност, приложено на деца на възраст под 1 година, е дадено в таблица. 44.1.
При I степен на дехидратация, деца на възраст от 1 до 5 години се прилагат 75-140 ml / kg, 6-10 години - 75-125 ml / kg течност на ден; съответно на II степен
Т а б л и ц а 44.1
Изчисляване на обема на течността, която трябва да се прилага при деца под 1 година с чревниинфекции и хиповолемичен шок (Denis Yu., 1964)
| Степен | Обем на инфузионния разтвор (ml) | |||
| ексикоза | новородено | 1-3 месеца | 4-6 месеца | 7-12 месеца |
| 1 | 190-230 | 170-200 | 180 | 150 |
| II | 290-300 | 250 | 230 | 200 |
| III | 350-450 | 350 | 300 | 250-275 |
E. K. Tsybulkin (1987) препоръчва на децата с I-III стадий на "ангидремичен" шок да предприемат спешни мерки в следната последователност: 1) осигуряване на надежден достъп до венозното легло, при малки деца - венесекция; 2) корекция на метаболитната ацидоза и плазмения осмоларитет чрез струйно приложение на натриев бикарбонат; 3) трансфузия на реополиглюкин или желатинол в доза 10 ml/kg със скорост 10 ml/min до повишаване на кръвното налягане. При наличие на конвулсии преди транспортирането трябва да се приложи реланиум или натриев хидроксибутират. Тези препоръки са важни за спазване на преобладаването на токсикозата при децата. При тежка ексикоза трябва да се даде предпочитание на глюкозо-солеви разтвори. Сред спешните мерки при деца, за разлика от възрастните, е антибиотичната терапия - препоръчва се левомицетин сукцинат да се прилага парентерално в доза от 20 mg / kg на доболничния етап.