Хирургично лечение на бъбречна туберкулоза
Ходът на бъбречната туберкулоза най-често се разделя на 4 етапа [Shabad A. L, 1978]: 1) недеструктивен (инфилтративен); 2) първоначално разрушаване (некроза на бъбречната папила, малка кухина); 3) ограничено разрушаване (голяма кухина или поликавернозна туберкулоза на един от 3-те сегмента на бъбрека); 4) субтотална или тотална деструкция (поликавернозна туберкулоза 2 и 3 или всички сегменти на бъбрека, т.е. туберкулозна пионефроза).
Индикациите за оперативно лечение се определят изцяло от горната 4-степенна класификация, което е едно от основните й предимства. В 3-ти етап са показани органосъхраняващи операции (резекция на бъбрек, кавернектомия, кавернотомия), в 4-ти етап - нефроуретеректомия. Трябва да се подчертае, че при всяка нефректомия при туберкулоза е абсолютно показано отстраняването на целия уретер, до пикочния мехур (2 достъпа - лумбален и илиачен, по-подробно вижте "Пионефроза"). Уретеректомията е показана не само при наличие на признаци на увреждане на уретера, но и без такова, тъй като след отстраняването на бъбрека може да възникне специфична лезия на уретера, да причини неговото стесняване, стагнация на гнойно съдържание в него и да доведе до емпием на уретера.
В същото време индикациите за нефректомия при бъбречна туберкулоза в стадий 4 могат да бъдат разделени на абсолютни и относителни. Нефроуретеректомията е абсолютно показана в случаите, когато поликавернозната туберкулоза на голяма част от бъбрека или туберкулозната пионефроза е придружена от симптоми на интоксикация на тялото (слабост, загуба на апетит, гадене, анемия и др.), Пристъпи на остър пиелонефрит, нефрогенна артериална хипертония, хепатопатия или захарен диабет, чийто ход се влошава под въздействието на гнойно казеозно огнище в тялото. При липса на тези усложнения,Сами по себе си напредналите анатомични и функционални промени в бъбрека са само относителна индикация за отстраняването му, ако няма клинични прояви на процеса. Понякога при нефротуберкулоза в стадий 4 белегът на уретера води до пълно запушване и спиране на бъбрека (така наречената автонефректомия).
Разпределението на относителните индикации за нефректомия при туберкулоза е важно, тъй като в случай на такива индикации и със значителен оперативен и анестетичен риск (с тежки интеркурентни заболявания, в напреднала възраст) е по-целесъобразно да се въздържат от операция. Редица видни урологични хирурзи, по-специално в САЩ [Lattimer, 1965], обикновено отказват нефректомия за туберкулоза, ограничавайки се само до специфична консервативна терапия дори в късните стадии на заболяването. Тази позиция със сигурност е прекалено крайна и едностранчива, особено ако се вземат предвид страничните ефекти на противотуберкулозните лекарства. Показанията за нефректомия при туберкулоза могат да бъдат абсолютни и относителни и във всеки отделен случай въпросът за показанията за операция се решава индивидуално.
Противопоказанията за операция на бъбречна туберкулоза са предимно чести (тежки придружаващи заболявания, които не са свързани с нефротуберкулоза; висок оперативен и анестезиологичен риск). Специфично противопоказание може да бъде далеч напреднал туберкулозен процес в белите дробове. Въпреки това, ако има абсолютни показания за хирургическа интервенция (интоксикация, пристъпи на остър пиелонефрит на фона на нефротуберкулоза и др.) И тези противопоказания, трябва да се извърши палиативна операция - нефростомия - за дрениране на бъбрека и спиране на животозастрашаващи усложнения на нефротуберкулоза. Особенов такива случаи е препоръчително да се извърши перкутанна пункционна нефростомия (за повече подробности вижте "Пионефроза").
Видове методи за хирургично лечение: при бъбречна туберкулоза от 3-ти стадий - бъбречна резекция, кавернектомия, кавернотомия; в 4-ти етап - нефроуретеректомия.
Характеристиките на предоперативната подготовка се състоят в назначаването на специфична химиотерапия (стрептомицин 1 g на ден, тубазид 0,3 g 3 пъти на ден, PAS 3 g 3 пъти на ден или други лекарства - фтивазид, рифампицин и др.) Най-малко 2 седмици преди всяка операция за бъбречна туберкулоза. Такава подготовка е необходима за предотвратяване на най-опасните усложнения от операции (особено органосъхраняващи) на орган, засегнат от туберкулоза, както общи (генерализация на процеса, остра милиарна туберкулоза, туберкулозен менингит), така и местни (туберкулоза на раната).
Постоперативното лечение се различава от това след нефроуретеректомия за пионефроза от друг произход само в една характеристика - включването на противотуберкулозни лекарства (стрептомицин 0,5 g 2 пъти на ден, от първите часове след операцията) в комплекса на следоперативната терапия, от следващия ден, в допълнение към интрамускулното приложение на стрептомицин, перорално приложение на едно от лекарствата от групата GINK (изоникотинова киселина хидразид), тубазид, фтивазид и др. (до 1 g на ден) и PAS (3 g 3 пъти на ден) и др. Такава терапия се провежда най-малко 2 седмици от непосредствения постоперативен период. В бъдеще инжекциите на стрептомицин се отменят, преминават към перорално приложение на други противотуберкулозни лекарства (рифампицин, етамбутол и др.).
Възможни усложнения и тяхното предотвратяване. Възможните усложнения на бъбречната резекция и нефроуретеректомия при други заболявания и тяхната превенция вече бяха обсъдени по-горе. за кавернотомия икавернектомия, характерно усложнение може да бъде незарастваща уринарна фистула. За да се предотврати това усложнение, в случай на комуникация на кухината с чашата, последната се зашива с нефростома. За да се предотвратят специфични за туберкулозата усложнения, както общи (туберкулозна генерализация, милиарна белодробна туберкулоза, туберкулозен менингит), така и локални (туберкулоза на рани), горните противотуберкулозни антибиотици и химиотерапевтични лекарства трябва да бъдат включени в комплекса от пред- и следоперативна терапия.
Резултати от хирургично лечение и прогноза. Резултатите от органосъхраняващи операции за нефротуберкулоза и нефроуретеректомия при липса на промени в останалия бъбрек са доста задоволителни и прогнозата е доста благоприятна. В същото време винаги трябва да се има предвид възможността за възникване на процес в останалия единствен патологичен бъбрек, който през последните години по-често не е туберкулоза, а хроничен пиелонефрит и нефролитиаза. Следователно, пациентите, които са претърпели каквато и да е операция за нефротуберкулоза, включително нефроуретеректомия, трябва да бъдат под постоянно и дългосрочно диспансерно наблюдение от уролог, дори след дерегистрация в противотуберкулозния диспансер, за навременно откриване на специфични или неспецифични увреждания на бъбреците - както, особено оперирания, след органосъхраняващи операции, така и само след нефроуретеректомия.
Прогнозата е много по-сериозна след хирургично лечение на двустранна нефротуберкулоза или ако единият бъбрек е засегнат от туберкулоза, а другият от друг патологичен процес (бъбречна аномалия, хроничен пиелонефрит с изход от свиване на бъбрека, нефролитиаза). В такива случаи се налагат етапни операции и на двата бъбрека, които също могат да дадат задоволителен резултат.резултати. Въпреки това, в случай на рецидив на заболяването на двата бъбрека, прогнозата се влошава значително, може да са необходими нови многократни операции, включително от едната страна - нефроуретеректомия; прогресира хронична бъбречна недостатъчност, може да се присъедини нефрогенна артериална хипертония. В екстремни ситуации от този вид (CRF, приближаване на терминалния стадий или достигане до него, тежка артериална хипертония от бъбречен произход, неподлежаща на антихипертензивна терапия), единственото възможно тактическо решение е двустранната нефроуретеректомия, последвана от хемодиализа и алотрансплантация на бъбрек.
"Оперативна урология" - под редакцията на академика на Академията на медицинските науки на СССР Н. А. ЛОПАТКИН и проф. И. П. ШЕВЦОВ