Хирургия на пептична язва - медицинска енциклопедия
Хирургичното лечение на хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника се извършва с развитието на усложнения. Най-честите усложнения на язвената болест са липсата на ефект от консервативното лечение, кървене, перфорация и развитие на стеноза.
2. Какви са основните цели при извършване на операция за язвена болест?
1. Елиминирайте патологията, която причинява развитието на язва. 2. Елиминирайте усложненията на пептичната язва (напр. Перфорация, стеноза и др.). 3. Изберете метод на лечение с най-малко странични ефекти.
3. Каква е ролята наHelicobacter pyloriв патогенезата на хроничните стомашни и дуоденални язви?
Понастоящем се смята, че има връзка между H.pyloriи образуването на стомашни и дуоденални язви. H.pyloriса открити в лигавицата на стомашния антрум при повечето пациенти с хронични дуоденални язви. Въпреки това H.pyloriе открит и при 20% от здравите доброволци, които не са имали никакви симптоми на заболяването. Това подкрепя хипотезата, че патогенезата на пептичната язва най-вероятно е многофакторна. Въпреки това, ако пациенти с екзацербация на язва на дванадесетопръстника или с анамнеза за язва на дванадесетопръстника са диагностицирани с H.pylori,антибиотичната терапия трябва да се добави към комплексното лечение на пептична язва.
4. Посочете три операции, които най-често се използват за лечение на язвена болест.
1. Стволова ваготомия и дренираща операция на стомаха. 2. Стволова ваготомия и антрумектомия. 3. Проксимална стомашна ваготомия (в България наричана „селективна проксималнаваготомия", —бел. ред.).5. Защо винаги е необходимо да се извърши операция за дрениране на стомаха след ваготомия на багажника?
Ваготомията на багажника е пресичането на двата ствола на блуждаещите нерви на нивото на езофагеалния отвор на диафрагмата. В този случай настъпва денервация на лигавицата на дъното и тялото на стомаха, където се произвежда солна киселина, както и денервация на други вътрешни органи, които се инервират от вагусните нерви. Въпреки това, ваготомията на багажника до голяма степен също пречи на евакуацията на стомашното съдържимо. Следователно, за да се елиминира обтураторната функция на пилорния сфинктер, обикновено се извършва пилоропластика.
6. Каква е разликата между резекция на стомаха по Billroth-I и резекция по Billroth-II?
При резекция на стомаха поBillroth-Iвъзстановяването на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се извършва чрез налагане на директна гастродуоденоанастомоза (дуоденумът се анастомозира със стомашното пънче от край до край). Тази операция се счита за по-физиологична от резекцията на стомаха според Billroth-P.
Резекция на стомаха поBillroth-Pзавършва с налагането на анастомоза между стомашното пънче и примката на йеюнума (от типа "отстрани до страната", често със задната стена на стомашното пънче). Възможно усложнение, специфично за резекция на стомаха по Billroth-P, е развитието на синдром на аферентна бримка.
7. Кой е Билрот?
Кристиан Алберт Теодор Билрот (1829-1894) е изключителен европейски хирург пионер. Роден в Германия и получил образование в Берлинския университет, той е първият хирург, извършил обширни операции на фаринкса, ларинкса и стомаха. Билрот публикува честните си резултатиоперации, добри и лоши, насърчавайки други хирурзи да правят същото.
8. Какво представляват стволовата ваготомия, селективната ваготомия и високоселективната ваготомия?
Трункална ваготомияе пълно пресичане на предните и задните стволове на блуждаещия нерв на нивото на езофагеалния отвор на диафрагмата (вижте фигурата).
Приселективна ваготомиясе запазват чернодробните и целиакичните клонове на блуждаещия нерв (при стволовата ваготомия образуването на камъни в жлъчния мехур и появата на диария е свързано с липсата на функции на тези специфични нервни клонове). Клиничните резултати показват, че селективната ваготомия няма никакви предимства пред стволовата ваготомия при лечението на хронични дуоденални язви.Високо селективната ваготомия,известна също като проксимална стомашна ваготомия или париетална клетъчна ваготомия (наричаме я селективна проксимална ваготомия), се състои от изолиране на предните и задните стволове на блуждаещия нерв по протежение на интраабдоминалния хранопровод и по-малката кривина на стомаха (за около 6 cm) и след това лигиране и изрязване на всички малки разклонения по протежение на малката кривина на стомаха (отпред и отзад). В този случай предните и задните нерви на Latarjet не се пресичат. Такава операция ви позволява да запазите инервацията на антрума и пилорния сфинктер, в резултат на което техните функции се запазват и следователно нормалното изпразване на стомаха.
9. Сравнете физиологичните последици от стволова и проксимална стомашна (селективна проксимална) ваготомия.
10. Какво означава липсата на ефект от консервативното лечение? Коя интервенция се счита за операция по подбор?
За липсата на ефект от консервативнотолечение може да се каже в тези случаи, когато по време на най-интензивната лекарствена терапия дефектът на лигавицата не се лекува. Специфичните критерии за такива резистентни на консервативно лечение язви включват: 1) наличие на язва за повече от 3 месеца, въпреки провежданото лечение; 2) поява на рецидив на язва в рамките на една година въпреки поддържащата терапия; 3) наличието на дълги периоди на обостряне и кратки или липсващи периоди на ремисия. Тези три критерия са показания за хирургично лечение на пациенти с хронична дуоденална язва. Но коя операция трябва да се предпочете? Повечето хирурзи смятат, че проксималната стомашна ваготомия има най-нисък процент на оперативна смъртност (0,5%), най-нисък процент следоперативни усложнения (под 5%) и приемлив риск от рецидив на язва (5-10%).
11. Появата на блокери на хистаминовите Н2 рецептори не води до намаляване на честотата на кървене от хронични язви на стомаха и дванадесетопръстника. Кога е показано хирургично лечение при използване на тези противоязвени лекарства?
Ендоскопията на горния стомашно-чревен тракт е не само ефективен диагностичен метод, но често позволява и хемостатична терапия при кървене от хронична дуоденална язва. Въпреки това, в около 70% от случаите, кървенето от дуоденални язви спира от само себе си (понякога временно) без никаква намеса. Показания за хирургично лечение на кървящи хронични язви на дванадесетопръстника са: 1) масивно кървене, което е довело до развитие на хеморагичен шок или значителни нарушения насърдечно-съдова система (след стабилизиране на хемодинамичните параметри); 2) продължаващо кървене, изискващо множество кръвопреливания; 3) рецидив на кървене на фона на консервативна терапия или след ендоскопска хемостаза.
12. Каква операция трябва да се предпочете при пациенти с кървяща дуоденална язва?
При извършване на операция на фона на продължаващо кървене трябва да се извърши дуоденотомия и зашиване на кървящия съд, след което е необходимо да се извърши всяка операция, насочена към намаляване на секрецията на стомашна киселина. Това е или двустранна трункална субдиафрагмална ваготомия с пилоропластика (най-предпочитаният вариант), или трункална ваготомия с антрумектомия (по-малко желателно, тъй като тази операция е придружена от по-дълго време на лечение, по-висока смъртност и по-чести усложнения, като неуспех на шева на стомашно-чревната анастомоза, неуспех на шева на дуоденалното пънче, нараняване на панкреаса).
13. Пушач на 43 години се оплаква от внезапна силна болка в епигастралната област. Обективно изследване разкрива повишаване на телесната температура до 100,8 ° F (38,2 ° C), тахикардия и мускулно напрежение на предната коремна стена. Общата рентгенография на корема в изправено положение разкрива свободен газ в поддиафрагмалното пространство. След кратка интензивна инфузионна терапия и стабилизиране на състоянието на пациента се налага извършване на лапаротомия и зашиване на перфорираната язва. Каква противоязвена операция трябва да се направи в този случай?
Приблизително 2/3 от всички пациенти, приети в болница с клинична картина на перфорацияязви, има симптоми на хронична язва и следователно рискът от рецидив на заболяването е висок. Такива пациенти изискват радикална противоязвена операция. За да вземете решение за извършване на противоязвена операция, трябва да се вземат предвид следните фактори. 1. Наличието на анамнестични или морфологични признаци на хронична язва (например, Цикатрициални промени в стената на дванадесетопръстника). 2. Пациентът не е бил в шок преди операцията. 3. Липса на изключително тежки, животозастрашаващи усложнения. 4. Времето от началото на перфорацията е по-малко от 48 часа Ако горните критерии не са изпълнени, тогава най-надеждният и безопасен метод в такива случаи е затварянето на перфорацията с нишка от големия оментум. В нашия случай опциите включват: 1) трункална ваготомия и пилоропластика; 2) проксимална стомашна ваготомия и зашиване на перфорацията; 3) стволова ваготомия и антрумектомия.
14. Каква е ролята на ендоскопията при пациенти със стеноза на изхода на стомаха?
Стенозата на изходния отдел на стомаха е усложнение на пептичната язва, характеризиращо се с възпалителни и цикатрициални промени в пилора, които нарушават адекватното изпразване на стомаха. Извършва се ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт, за да се потвърди улцеративната стеноза и да се изключи тумор на изхода на стомаха. При извършване на изследването може да се направи опит за ендоскопска хидростатична балонна дилатация на стеноза на пилора. Понякога тази процедура води до временно подобрение и обикновено се налага операция.
15. Коя от операциите е метод на избор при наличие на стеноза на изхода на стомаха?
Целта на операцията за стеноза на изхода на стомахае премахване на стенозата и прилагане на противоязвена хирургия. 1. Стволова ваготомия и антрумектомия (при извършване на антрумектомия могат да възникнат сериозни технически затруднения поради значителни промени в белега). 2. Стволова ваготомия и стомашна дренираща хирургия (или пилоропластика, или гастроентероанастомоза). 3. Проксимална стомашна ваготомия с пилоропластика или задна гастроентеростомия (не се поддържа от всички хирурзи).
16. Какви са непосредствените и дългосрочните усложнения след хирургично лечение на хронична дуоденална язва?
Усложнения, развиващи се след операции за пептична язва