Хирургия (остър апендицит)
Санкт Петербург 1997г
2. Кратка анатомо-физиологична информация
3. Етиология и патогенеза
5. Клинична картина
7. Списък на използваната литература
Острият апендицит в момента е най-често срещаното хирургично заболяване. Среща се сред всички групи от населението, независимо от пол и възраст, но най-податливи са хората на възраст 20-50 години, по-често жените. Обикновено причинява само временна нетрудоспособност, в случаите на забавена диагноза е възможна инвалидност. Ето защо особено важна роля в превенцията на усложненията на това заболяване играе санитарната и образователна работа с населението, обяснявайки важността на незабавното свързване с лекар за болки в корема, както и отказ от самолечение.
Кратка анатомична и физиологична информация.
За по-добро разбиране на това заболяване е необходимо познаване на анатомичните и физиологичните особености на тази област.
Вермиформният процес се отклонява от цекума в точката на сближаване на трите ленти. Дължината на апендикса е средно 5–10 cm, диаметърът на апендикса е 4–5 mm. На мястото, където апендиксът навлиза в сляпото черво, има гънка на лигавицата - клапа на Герлах. Тази клапа предотвратява навлизането на съдържанието на червата в апендикса.
Серозната мембрана най-често покрива апендикса от всички страни. Мускулната обвивка е представена от два слоя мускули: повърхностни (надлъжни) и дълбоки (кръгови). Лигавицата е покрита с цилиндричен епител, съдържа множество лимфни фоликули. Субмукозният слой се състои от съединителна тъкан, която съдържа кръвоносни и лимфни съдове.Кръвообращението на процеса се осъществява от апендикулярната артерия. Инервацията се осъществява от горния мезентериален плексус.
Местоположението на апендикса може да бъде различно. Често има вродена атрезия или движение заедно с цекума към лявата илиачна област (със situs viscerum inversus). Случва се, че при недоразвитие на дясната половина на дебелото черво, тя може да бъде разположена високо под черния дроб, а с подвижен цекум (caecum mobile) - да се премести в различни части на коремната кухина. Много по-често се случва, че при „нормално“ местоположение на цекума, местоположението на самия процес може да варира.
Най-често апендиксът е насочен надолу и медиално от цекума, понякога може да се спусне в малкия таз и да достигне до пикочния мехур, ректума, яйчниците и фалопиевите тръби. Процесът може да премине от цекума в медиална и латерална посока, както и да се локализира на предната повърхност на цекума и възходящото дебело черво, достигайки долната повърхност на черния дроб и дъното на жлъчния мехур. Понякога (в 9-15% от случаите) апендиксът се намира зад цекума (ретроцекално) и дори ретроперитонеално в съседство с десния уретер или бъбрек.
Етиология и патогенеза.
В резултат на дисфункция на нервно-регулаторния апарат на апендикса се наблюдава нарушение на кръвообращението в него, което води до трофични промени в апендикса.
Дисфункцията на нервно-регулаторния апарат може да бъде причинена от три групи фактори:
1. Сенсибилизация (алергичен компонент - хранителна алергия, глисти
2. Рефлекторен път (заболявания на стомаха, червата, жлъчния мехур).
3. Директно дразнене (чужди тела в апендикса, фекалникамъни, прегъвания).
Дисфункцията на нервно-регулаторния апарат води до спазъм на мускулите и съдовете на апендикса. В резултат на нарушение на кръвообращението в апендикса се получава подуване на стената му. Подутата лигавица затваря устието на апендикса, съдържанието, което се натрупва в него, го разтяга, притиска стената на апендикса, като допълнително нарушава неговия трофизъм. В резултат на това лигавицата губи устойчивостта си към микроби, които винаги присъстват в нейния лумен (E. coli, стафилококи, стрептококи, ентерококи). Те се въвеждат в стената на апендикса и възниква възпаление. Когато възпалителният процес обхваща цялата дебелина на стената на апендикса, в процеса се включват околните тъкани. Появява се серозен излив, който след това става гноен. Разпространявайки се по перитонеума, процесът придобива характер на дифузен гноен перитонит. При благоприятен ход на заболяването фибринът изпада от ексудата, който свързва бримките на червата и оментума, ограничавайки фокуса на възпалението (апендикуларен инфилтрат). Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да нагнои. При нагнояване на апендикуларния инфилтрат се образува периапендикуларен абсцес, който може да проникне в свободната коремна кухина (което води до дифузен перитонит), в червата, в ретроперитонеалното пространство, може да се капсулира и да доведе до септицемия. Когато абсцесът проникне в ретроперитонеалното пространство, възниква флегмон на ретроперитонеалната тъкан. Много рядко може да се развие пилефлебит (тромбофлебит на порталната вена), последван от развитие на абсцеси в чернодробната тъкан.
Класификация на острия апендицит.
1. Обикновен апендицит (без излив, с излив)
2. Деструктивен апендицит (без излив, с излив)
в) перфориран (перфориран)
3. Усложнен апендицит
а) апендикуларен инфилтрат
б) апендикуларен абсцес
в) дифузен гноен перитонит
г) други усложнения на острия апендицит (пилефлебит, сепсис, субфреничен абсцес и др.)
Клиничната картина на острия апендицит се характеризира с голямо разнообразие, което се свързва не само с формата на заболяването, но и с особеностите на локализацията на апендикса, наличието или отсъствието на усложнения, реактивността на тялото на пациента. Най-постоянният и задължителен симптом на острия апендицит е болката, причинена от дразнене на нервните окончания в процеса. Именно с този симптом започва заболяването.
В началото на пристъп на остър апендицит се усеща болка в епигастралната област, близо до пъпа, и с развитието на заболяването те се преместват в дясната илиачна област (симптом на движеща се болка на Кохер-Волкович). Локализацията на болката съответства на местоположението на възпаления апендикс, така че те могат да се усетят не само в дясната илиачна област, но и в пъпа, в долната част на корема (с тазовото местоположение на процеса), в лумбалната област (с ретроцекалното местоположение на процеса). С прогресирането на възпалителния процес и появата на дифузен перитонит се губи ясна локализация на болката, зоната на тяхното разпространение се увеличава, те покриват целия корем.
Острият апендицит се характеризира с внезапна поява на болка, чиято интензивност прогресира с развитието на възпалителни промени в апендикса. Болката при остър апендицит е постоянна, понякога спазмите се засилват, интензивността им не е много голяма и излъчването им, като правило, не е така. В случай на разкъсване на апендикса болката в началото леко намалява, след това се усилвапредпазва прогресията на перитонит. С появата на гангрена на апендикса и неизбежната некроза на нервния му апарат болката отшумява.
Признаци на остър апендицит: гадене, което започва малко след началото на болката, което може да бъде придружено от еднократно повръщане; задържане на изпражненията - често се случва от самото начало на заболяването в резултат на чревна пареза; слабост, неразположение; телесната температура се повишава до 37,2 - 37,6 градуса, понякога придружена от втрисане; повишен пулс, но съответстващ на телесната температура (с появата на перитонит съответствието се нарушава); езикът е влажен, покрит с козина (става сух с развитието на перитонит).
При лабораторни изследвания трябва да се обърне внимание на състава на периферната кръв: в кръвта се отбелязва умерена левкоцитоза (10 000 - 12 000), с влошаване на процеса, левкоцитозата намалява, но се появява изместване на левкоцитната формула наляво, което е неблагоприятен прогностичен знак. В урината с тежка интоксикация се появяват признаци на токсичен нефрит (протеин, отливки, еритроцити).
Лечение на остър апендицит и неговите усложнения.
Лечението на острия апендицит е хирургично. Състои се (при липса на усложнения на заболяването) в апендектомия, извършена по спешност.
За извършване на апендектомия обикновено се използва локална анестезия, анестезия е показана при деца, хора с лабилна психика, с несигурност относно диагнозата, когато по време на операцията може да се наложи разширяване на хирургическия достъп.
Достъп - кос в дясна илиачна област (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Ако има несигурност относно точността на диагнозата, предпочитание се дава на параректален разрез (често в тези случаи се използва средна лапаротомия). Купол на цекума с апендиксизтеглени в раната, съдовете на мезентериума на процеса се лигират, процесът се завързва в основата и се отрязва, а пънчето му се потапя с портмоне и Z-образни конци. Коремната кухина се зашива плътно. При ретроцекално или тазово местоположение на апендикса, когато не е възможно да се вкара върха му в раната, препоръчително е апендиксът да се отстрани ретроградно.
При апендикуларен инфилтрат, склонен към резорбция, операцията не е показана.
Списък на използваната литература.
1. Остър апендицит, M.A. Трунин, ЛСГМИ, Ленинград 1984 г
2. Хирургични заболявания, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград
3. Вътрешни болести, F.I. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990г