Хромозомни полови нарушения
Нарушенията на хромозомния пол (Таблица 333-2) възникват, когато броят или структурата на X- или Y-хромозомите се промени (виж Глава 60).
Синдром на Клайнфелтер
Клинични прояви.Синдромът на Klinefelter се характеризира с първичен хипогонадизъм (малки, твърди тестиси), азооспермия, гинекомастия и повишени плазмени гонадотропини при мъже с две или повече X хромозоми. Кариотип - по-често 47, XXY (класическа форма) или мозаицизъм 46, XY / 47, XXY. Този синдром е най-често срещаното нарушение на половата диференциация и се среща в около 1 случай на 500 мъже.
Според резултатите от изследването на хромозомния кариотип в левкоцитите на периферната кръв е установено, че около 10% от пациентите страдат от мозаечен вариант на синдрома. Честотата на този вариант изглежда е подценена, тъй като хромозомният мозаицизъм може да се появи само в тестисите, а периферният левкоцитен кариотип остава нормален. Mosaic 4yurma обикновено не е толкова тежка, колкото вариант 47, XXY, и тестисите могат да запазят нормален размер (виж Таблица 333-3). Ендокринните нарушения също са по-слабо изразени, а гинекомастията и азооспермията са по-редки. Освен това пациентите с мозаицизъм понякога могат да бъдат фертилни. При някои от тях, поради незначителността на физическите отклонения от нормата, човек може да не подозира правилната диагноза.
Таблица 333-3. Характеристики на пациенти с класически и мозаечен вариант на синдрома на Klinefelter 1
Промяна в хистологията на тестисите
Намаляване на дължината на тестисите
Намалени нива на тестостерон
Намаляване на космите по лицето
Повишени нива на гонадотропини
Намалена сексуална функция
Намален растеж на космите под мишниците
Намалена дължина на пениса
1 Таблицата се основава на резултатите от проучване на 519 пациенти с XX кариотип и 51 пациенти с XY/XXY кариотип. 2 Вероятност за разлики Стр
Фиг.333-2 Схема на нормална сперматогенеза и оплождане.
Показани са ефектите на недизюнкция в мейозата и митозата, което води до формирането на класическия синдром на Клайнфелтер, синдром на Търнър и мозаечната форма на синдрома на Клайнфелтер. Схемата няма да се промени, ако възникнат смущения по време на оогенезата.
Описани са още около 30 варианта на кариотипа при синдрома на Клайнфелтер, както без мозаицизъм (XXYY, XXXY и XXXXY), така и с мозаицизъм със или без съпътстващи структурни нарушения на Х-хромозомата. Като правило, колкото по-голяма е степента на хромозомни аномалии (а в случай на мозаечна форма, колкото повече патологични клетъчни линии), толкова по-тежки са клиничните прояви.
Патофизиология.Класическата форма се дължи на неразпадането на хромозомите в мейозата по време на хематогенезата (фиг.333-2). В около 40% от случаите недизюнкция в мейозата възниква по време на сперматогенезата и в 60% по време на оогенезата. С нарастването на възрастта на майката вероятността от неразделяне се увеличава. Мозаечната форма се дължи на неразпадането на хромозомите в митозата след оплождането на яйцето; това недизюнкция може да се случи както в 46,XY зигота, така и в 47,XXY зигота. Двойният дефект (неразминаване както в мейозата, така и в митозата) най-често причинява синдрома и по този начин обяснява защо неговата мозаечна форма се диагностицира по-рядко от класическата.
Лечение.Невъзможно е да се възстанови плодовитостта при синдрома на Клайнфелтер и единственият ефективен начин за коригиране на гинекомастията е хирургично отстраняване на гръдната тъкан. Някои пациенти с недостатъчна андрогенизация се подпомагат от андрогенна терапия, но понякогаводи до парадоксално увеличаване на гинекомастията, вероятно поради факта, че увеличава наличността на субстрати за образуване на естрогени в периферните тъкани. Андрогените трябва да се използват под формата на тестостерон ципионат или тестостерон енантат. С въвеждането на тестостерон, нивото на LH в плазмата, ако е нормално, е само след няколко месеца.