Хроничен одонтогенен остеомиелит
Хроничният одонтогенен остеомиелит при деца е най-дългият стадий на заболяването и продължава от 4-6 седмици до няколко месеца и дори години. Като резултат от острия остеомиелит, преходът от острия стадий към хроничния стадий при деца настъпва за по-кратко време, отколкото при възрастни. И в някои случаи може да се развие без предходен остър стадий - предимно хронично. В този случай причината за заболяването е отслабена и леко вирулентна микрофлора, която дълго време е навлязла в костта (с лекуван хроничен пародонтит).
Хроничният одонтогенен остеомиелит патоморфологично се основава на деструктивни и продуктивни промени в костната субстанция. Деструктивните промени се характеризират с топене на костни елементи и образуване на области на костна некроза с по-нататъшно образуване на секвестри, а ако в процеса са включени рудиментите на постоянните зъби, те се държат като секвестри и поддържат възпаление. В отговор на разрушаването на костната тъкан настъпват реактивни и репаративни промени в костта, които допринасят за възстановяването на костната тъкан. Тези процеси на възстановяване при децата са в състояние на физиологичен стрес и протичат поради ендостеалната и периосталната костна конструкция, а богатият на кръвоносни съдове периост при децата бързо произвежда костна субстанция под формата на наслоения в областта на кортикалната пластина на челюстта.
В зависимост от активността на процесите на разрушаване или регенерация на костната тъкан при хроничен одонтогенен остеомиелитсе разграничават три клинични и рентгенови форми при деца:
-Деструктивен- развива се след тежък остър стадий при деца, изтощени или отслабени от общи инфекциозни заболявания (дизентерия, скарлатина, грип, морбили и др.). каккато правило се развива в ранна детска възраст и преходът към хронична форма настъпва на 7-10-ия ден от началото на заболяването. Общото състояние на пациентите се подобрява, телесната температура се връща до субфебрилна, болката намалява, подуването на тъканите почти изчезва, лимфните възли остават увеличени и болезнени. При палпация се определя удебеляване на засегнатата област на костта и инфилтрация на околните меки тъкани. Удебеляването на костта се дължи на осифициращ периостит. По-късно се появяват фистули с гноен секрет и изпъкнали гранули в областта на следоперативните разрези, върху кожата или лигавицата на алвеоларния процес, което според V.M. Уваров, е първият знак за отхвърляне на секвестрите. При сондиране през фистули е възможно да се определи гола груба кост с граница от единични големи секвестри (понякога с тяхната подвижност). Деструктивната форма на остеомиелит се характеризира с бързо разрушаване на костни елементи, дифузно разпространение по протежение на костта и образуване на единични големи секвестри. На серийни R-грами на челюстните кости в началото се определят обширни области на резорбция на гъбестото и компактно вещество, а след това склерозата на секвестра и в жизнеспособната кост около секвестра появата на повишена прозрачност със загуба на трабекуларния модел. Периосталната конструкция на костта на всички етапи на деструктивната форма е слабо изразена, а ендостеалната R-логично не се определя.
-Деструктивно-продуктивен- също се развива след предходния остър стадий на заболяването и е най-честият резултат от острия остеомиелит при деца. В същото време процесите на разрушаване и регенерация на костната тъкан са в приблизително балансирано състояние. Процесите на разрушаване в костта протичат дифузно под формата на множество малки огнища.разрушаване, образувайки голям брой малки секвестри. От страна на периоста се наблюдава активно изграждане на костното вещество. В бъдеще малките секвестри, когато се образуват, се топят или се освобождават с гноен ексудат през фистули върху кожата или лигавицата. На по-късен етап R-грамите показват ендостеална регенерация, при която огнищата на разреждане се редуват със зони на склероза и костта придобива шарка с груби петна.
-Продуктивен- както вече споменахме, може да се развие без предходен остър стадий. Тази форма на хроничен одонтогенен остеомиелит се развива само в детството в препубертета, в периода на интензивен растеж на лицевия скелет. Развива се бавно, незабележимо за пациента, без температура и без изразени локални промени. По правило заболяването се открива, когато се появи асиметрия на лицето, обемът на костта постепенно се увеличава, докато кожата в областта на засегнатата област не се променя. При палпация се определя плътно закръглено изпъкналост на костната тъкан без ясни граници. Подмандибуларните лимфни възли са увеличени, болезнени, подвижни. Най-често процесът се развива в долната челюст. R-логично, увеличаването на обема на костта се потвърждава от изразени процеси на ендостална и периостална конструкция на челюстната кост. В тази форма няма секвестри и фистули. Причината за хиперпластичната форма на остеомиелит са зъби, които имат огнища на хронично възпаление над огнището на възпаление (хроничен периодонтит) или зъби с неадекватно запечатани корени.
Клиниката на хроничния одонтогенен остеомиелит в детска възраст винаги се характеризира с продължителността на процеса, който в някои случаи може да продължи години. Периодично в етапапри екзацербации се появяват симптоми на остро възпаление, изразяващи се в повишаване на телесната температура, поява на болка, увеличаване на подуване на костта с хиперемия на кожата и лигавицата и образуване на абсцеси и флегмони. Периодите на обостряне се заменят с период на ремисия. Колкото по-бавно и упорито протича заболяването, толкова по-изразена е хиперпродукцията на костната субстанция, водеща до хиперостоза.
Диагнозата на хроничния одонтогенен остеомиелит при деца не е трудна и се извършва въз основа на оплаквания, анамнеза, клиника и R-логично изследване.
Диференциална диагнозана деструктивни и деструктивно-продуктивни форми се извършвас ретикуларен сарком и сарком на Юинг. Продуктивната (хиперпластична) клинична и радиологична форма трябва да се диференцирас фиброзна дисплазия и остеогенни саркомиОкончателната диагноза се основава на данни от отворена хирургична биопсия.
Лечението на хроничния одонтогенен остеомиелит трябва да бъде систематично и дългосрочно. По време на образуването на секвестри, основните терапевтични мерки трябва да бъдат насочени към борба с инфекцията, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на гнойно-некротичния процес, трябва да се стремим да предотвратим образуването на нова некроза, да поддържаме микроциркулацията по периферията на възпалителния фокус и да ускорим образуването на секвестри в местата на образувана некроза. Необходимо е да се създаде почивка на засегнатия орган, да се намали пропускливостта на кръвоносните съдове и интензивността на неврохуморалните промени, да се намали броят на патологичните рефлекси, пристигащи в мястото на възпалението. В периода на стабилизиране на хроничния процес и завършване на образуването на секвестри се извършва хирургична интервенция - саниране на огнища на хронична инфекция, секвестректомия итерапевтични мерки, насочени към предотвратяване на обостряне на възпалителния процес и предотвратяване на разпространението на гнойно-некротичен процес. "Причинните" зъби трябва да бъдат отстранени незабавно. Провежда се общоукрепваща и противовъзпалителна терапия. Антибиотиците се предписват след получаване на бактериограма, активно, в продължение на 10-12 дни. Особено важно е назначаването на антибиотици по време на периоди на обостряне и хирургична интервенция. Антибиотиците в стадия на дифузно хронично възпаление имат малък ефект върху качествените характеристики на патологичния процес, но под въздействието на антибиотици репаративните процеси в костта протичат по-добре (I.S. Vengerovsky, A.A. Kolosov и V.V. Roginsky, S.A. Reinberg). Витаминната терапия трябва да се провежда активно. Освен това през летния и есенния сезон е желателно синтетичните лекарства да се заменят с естествени продукти. Спомагателен и доста ефективен метод за лечение на хроничен остеомиелит на челюстите при деца е физиотерапията (електрофореза с KJ, общо ултравиолетово облъчване и др.).