Хронична недостатъчност на надбъбречната кора
Заболяване, причинено от недостатъчна секреция на хормони на надбъбречната кора, когато те са увредени (първични) или нарушения на хипоталамо-хипофизната регулация (вторични и третични).
Етиология.Най-честите причини за първична деструкция на надбъбречните жлези включват автоимунни процеси и туберкулоза, а по-редки са тумори (ангиоми, ганглионевроми), метастази, инфекции (гъбични, сифилис). Надбъбречната кора се разрушава по време на тромбоза на вени и артерии. Пълното отстраняване на надбъбречните жлези се използва при болест на Иценко-Кушинг, хипертония. Първичният хипокортицизъм се основава на атрофия на надбъбречната кора, най-често в резултат на автоимунен процес. В този случай се нарушава имунологичната толерантност към кортикалната тъкан, което се придружава от развитието на органоспецифични реакции. Тъканната специфичност се определя от антигени, съдържащи се в клетъчните структури на надбъбречната кора. При попадането им в кръвта се образуват антитела срещу тъканта на надбъбречните жлези, които са специфични маркери на заболяването. Хистологичното изследване в надбъбречната кора показва атрофия на паренхима, фиброза, лимфоидна инфилтрация главно в гломерулната и фасцикуларната зона. В тази връзка броят на клетките, произвеждащи глюкокортикоиди (кортизол, хидрокортизол) и минералкортикоиди (алдостерон), намалява. Вторичната недостатъчност на надбъбречната кора се развива при мозъчни тумори, след невроинфекции, черепно-мозъчни травми, масивно кървене. Патогенезата се основава на недостатъчна секреция на кортикотропин. Обикновено се комбинира с недостатъчност на други тропни хипофизни хормони (гонадотропини, тиреотропин). При лечение с глюкокортикоидни хормони, вторична надбъбречна недостатъчност също се развива първо синхибиране на секрецията на кортикотропин според закона за обратна връзка. Дългосрочната терапия може да доведе до атрофия на надбъбречната кора. Третичният хипокортицизъм възниква, когато има намаление на секрецията на кортиколиберин в резултат на тумор или исхемия на хипоталамичната област.
Патогенеза.Намаленото производство на глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени от надбъбречната кора при болестта на Адисън води до нарушаване на всички видове метаболизъм в организма. В резултат на липсата на глюкокортикоиди, които осигуряват глюконеогенезата, запасите от гликоген в мускулите и черния дроб намаляват и нивото на глюкозата в кръвта и тъканите намалява. Съдържанието на захар в кръвта след натоварване с глюкоза не се променя. Типична е плоската гликемична крива. Пациентите често изпитват хипогликемични състояния. Намаляването на нивата на глюкозата в тъканите и органите води до адинамия и мускулна слабост. Глюкокортикоидите активно влияят върху синтеза и катаболизма на протеините, като показват както антикатаболни, така и катаболни ефекти. С намаляване на производството на глюкокортикоидни хормони, синтезът на протеини в черния дроб се инхибира и недостатъчното образуване на андрогени отслабва анаболните процеси. Поради тези причини при пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност телесното тегло намалява главно поради мускулната тъкан. Глюкокортикоидите значително влияят върху разпределението на течността в тъканите и отделянето на вода от тялото. Поради това при пациентите се намалява способността за бързо отстраняване на течността след натоварване с вода. Промяната в умствената емоционална активност при пациенти с недостатъчно производство на глюкокортикоиди се причинява от действието на адренокортикотропния хормон, който засяга различни процеси в централната нервна система.
Патанатомия.Морфологични промени в надбъбречните жлези при хроннадбъбречна недостатъчност зависи от причината за заболяването. При туберкулозния процес се разрушава цялата надбъбречна жлеза, при автоимунна лезия се разрушава само кортикалния слой. И в двата случая процесът е двупосочен. Характерни са туберкулозни изменения, може да се открият туберкулозни бацили. Автоимунният процес води до значителна атрофия на кората, понякога до пълно изчезване. В други случаи се открива обилна инфилтрация с лимфоцити, пролиферация на фиброзна тъкан.
Клинична картина.Ранни признаци: умора и слабост следобед, повишена чувствителност към слънчева светлина с продължително слънчево изгаряне, намалена устойчивост към инфекции и продължителни настинки, загуба на апетит. Подробните клинични симптоми са много типични и се характеризират с пигментация на кожата и лигавиците в различни нюанси - от златисто до сивкаво, особено в местата на триене (подмишниците, слабините, ръцете и лактите, устните и устната лигавица, белези и белези). Има персистираща артериална хипотония, тахикардия, диспептични разстройства, коремна болка, загуба на тегло, изразена мускулна слабост, което затруднява движението дори при бавно темпо. Специфични признаци са повишена нужда от сол и склонност към хипогликемични реакции. Глюкокортикоидите и алдостеронът играят роля в поддържането на нормални нива на кръвното налягане, процесите на глюконеогенеза, а андрогените, секретирани от надбъбречната кора, имат анаболен ефект. В случай на недостатъчна секреция, тонусът на артериолите и капилярите намалява, нивото на захарта в плазмата и анаболните процеси в тъканите и мускулите намаляват. В резултат на това телесното тегло намалява итежка астения. Загубата на тегло, почти постоянен симптом на болестта на Адисон, може да бъде постепенна или бърза. Загубата на тегло обикновено корелира със степента на нарушение на апетита и тежестта на стомашно-чревните нарушения. Последните са много разнообразни: намаляване и загуба на апетит, коремна болка, обикновено без ясна локализация, влошена по време на периода на декомпенсация на заболяването. Типични и чести прояви са хипоциден гастрит, спастичен колит, често язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника. Преобладаването на оплаквания от промени в стомашно-чревния тракт при някои пациенти води до късно диагностициране на хронична надбъбречна недостатъчност; пациентите са били наблюдавани от гастроентеролози дълго време.
Загубата на тегло при болестта на Адисън е свързана с истинско намаляване на количеството мускулна тъкан и загуба на течност в тъканите. Астенизацията се среща при повечето пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност и се характеризира с обща слабост, летаргия, неспособност за водене на активен начин на живот. Почивката, като правило, не води до възстановяване на силата и жизнеността. Често за пациентите е трудно да станат от леглото поради замайване и притъмняване в очите, гадене. Астения е свързана с нарушение на всички видове метаболизъм: електролитен, въглехидратен, протеинов; неговото намаляване и изчезване настъпва след компенсиране на надбъбречната недостатъчност. При хронична надбъбречна недостатъчност функцията на половите жлези намалява. Установено е намаляване на секрецията на гонадотропини, особено на фоликулостимулиращия хормон. Липсата на надбъбречни хормони нарушава репродуктивната функция, причинява патология на бременността. Психичните разстройства се срещат при повече от половината пациенти с болестта на Адисон. С хроничнинадбъбречна недостатъчност разкри психични и неврологични разстройства. Понякога са нестабилни и леки. Забелязват се апатия или раздразнителност, нарушение на паметта. С развитието на болестта се появява намаляване на инициативата, обедняване на мисленето и негативизъм. Острите психични състояния, придружени от халюцинации, са доста редки. При пациенти с недостатъчна секреция на хормони на надбъбречната кора, електроенцефалограмата показва промени: бавни вълни във всички отвеждания, намаляване на броя на α- и β-вълните. Намаляването на умствената активност и промените в електроенцефалограмата повечето изследователи свързват с метаболитно разстройство в мозъчната тъкан, причинено от намаляване на нивата на кръвната захар и хронична хипогликемия. Повишената секреция на адренокортикотропен хормон при пациенти с първична лезия на надбъбречните жлези също засяга поведенческите реакции и процесите на паметта. В юношеска възраст първичният хипокортицизъм може да се комбинира с кандидоза, хипотиреоидизъм, а при възрастни с автоимунен тиреоидит, токсична гуша и инсулинозависим захарен диабет. При вторичен и третичен хипокортицизъм клиничните симптоми са по-слабо изразени, пигментацията, като правило, липсва. Ясни признаци на заболяването могат да се появят само в стресови ситуации.
Диагноза и диференциална диагноза.Диагнозата на хроничната надбъбречна недостатъчност се поставя въз основа на анамнестичните данни, клиничната картина на заболяването, резултатите от изследването на функцията на надбъбречната кора, както и като се вземе предвид състоянието на други органи на ендокринната система. Анамнезата на заболяването се характеризира с продължителността на курса, влошаване на благосъстоянието през есенно-пролетния сезон, повишена чувствителност към слънчево изгаряне, намаляване нателесно тегло, загуба на апетит, умора след тренировка, припадък. Въз основа на анализа на честотата на клиничните симптоми на болестта на Адисън беше показано, че най-информативните признаци са комбинации от астения и адинамия със загуба на тегло, хипотония, меладермия, умствени аномалии. Наличието на хиперпигментация винаги показва първична надбъбречна недостатъчност. Съдържанието на кортизол в кръвната плазма е леко намалено (по-малко от 300 nmol / l). Повишено ниво на калий (повече от 5 mmol / l). Намаляване на натрия в кръвния серум (по-малко от 130 mmol/l). Висок титър на антитела към тъканта на надбъбречната кора. Увеличаване на съдържанието на кортикотропин при първичен хипокортицизъм и намаляване на неговия вторичен. По-точни за диагностициране на болестта на Адисон са директните методи за изследване на функционалното състояние на хипофизно-надбъбречната система. Те включват определяне на съдържанието на адренокортикотропен хормон, кортизол, алдостерон в кръвната плазма на пациентите през деня; изследване на екскрецията с урината на 17-OKS, 17-KS преди и след назначаването на адренокортикотропен хормон. Повишените плазмени нива на ACTH са важен диагностичен признак за първична надбъбречна недостатъчност. Нарушава се ритъмът на секреция на ACTH: нивото на ACTH се повишава както сутрин, така и през нощта. Но по-нататъшното стимулиране на адренокортикотропния хормон чрез продължително приложение на кортиколиберин не води до увеличаване на производството на хормон. Резултатите от изследването на първоначалното съдържание в плазмата на кортизол, алдостерон и дневното количество 17-OCS в урината не винаги отразяват правилно функцията на надбъбречната кора, тъй като при пациенти с частично увреждане на тях тези показатели могат да бъдат нормални. Следователно е по-надеждно да се изследва функцията на надбъбречната кора вусловия на стимул тест.
1. Тестът на Торн се основава на промяна в броя на еозинофилите в кръвта под въздействието на адренокортикотропния хормон. При пациенти с хипокортицизъм той леко намалява (тестът на Торн е отрицателен). В момента тестът се използва рядко. 2. ACTH тест за стимулация. Това е ценен диагностичен инструмент за разграничаване на първична от вторична надбъбречна недостатъчност. Нивото на кортизол в кръвния серум се определя преди и 30 и 60 минути след прилагането на краткодействащ адренокортикотропен хормон (10-20 единици синкорпин или синактен). При здрави деца нивото на кортизола се повишава с поне 50%, при първичен хипокортицизъм това не се наблюдава, докато при вторичен тест тестът е положителен. Тест с кратко действащ ACTH разкрива наличните резерви на надбъбречната кора, тест с удължено ACTH-депо (24-часово действие) - потенциал. При последния тест се изследва не само серумният кортизол, но и 17-OX и 17-CS в дневната урина. Съдържанието на кортизол в кръвния серум се определя преди и след 6 и 24 часа след прилагането на synactena-depot. Ежедневната урина за определяне на 17-ОКС и 17-КС в нея се събира преди пробата, на 1-вия и 2-рия следващ ден. Реакцията на въвеждането на дългодействащ ACTH има 4 основни вида: 1) повишаване на нивото на 17-OKS в кръвта и урината на 1-ви и 2-ри ден показва достатъчно възможности на надбъбречната кора (този тип реакция е изключително рядък при хроничен хипокортицизъм); 2) намаляване на нивото на 17-OCS на 1-вия ден и повишаване на 2-рия показват намаляване на паричните резерви и достатъчен потенциал; 3) увеличаване на количеството 17-OCS на 1-вия ден и намаляване на 2-рия показват намаляване на потенциала на надбъбречната кора по време наподдържане на функционална активност; 4) намаляване на нивото на 17-OCS на първия ден и по-нататъшно намаляване на следващия ден показват ниски резерви на надбъбречната кора (този тип реакция се среща по-често от други при болестта на Адисон). 3. Тестът с метапирон ви позволява да идентифицирате резервите на ендогенния адренокортикотропен хормон и реакцията на надбъбречната кора към адренокортикотропния хормон. В педиатрията този тест все още не е широко разпространен. Положителен тест с адренокортикотропен хормон и отрицателен тест с метапирон показват вторична недостатъчност на надбъбречната кора. 4. Тест за инсулин. Нарушенията на въглехидратния метаболизъм, свързани с недостатъчното производство на глюкокортикоиди, причиняват повишена чувствителност на пациенти с болест на Адисон дори към малки дози инсулин, които могат да се използват като диагностичен тест. Въвеждането на инсулин подкожно (0,1 U / kg) намалява кръвната захар с повече от 50% след 60-120 минути, а след 3 часа гликемията остава под първоначалното ниво. 5. Тестът за чувствителност към стероидни хормони се основава на еозинопеничния ефект. На първия ден абсолютният брой еозинофили в кръвта се преброява на 8 часа (преди хранене) и на 12 часа (без въвеждане на глюкокортикоидни лекарства). Тази част от пробата до известна степен отразява функционалното състояние на надбъбречните жлези. На следващия ден такива изследвания се провеждат след приемане на 5 mg преднизолон в 8 ч. При здрави хора броят на еозинофилите намалява леко (средно с 11%), при болестта на Адисън е много (средно със 76%), което косвено може да показва тяхната повишена чувствителност към преднизолон. Този тест е доста специфичен за хроничния хипокортицизъм, въпреки че не отразява неговата тежест и не служи като диференциално диагностичен тест за различни форми.