Иктеричната жълтеница като усложнение на хроничния панкреатит
Синдромът на обструктивна жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и отстъпва по честота на проявите само на болката.
Една от причините е увеличаването на главата на панкреаса с повече от 3,2 cm в диаметър, което води до компресия на съседната част на общия холедох, а степента на тежест на хипербилирубинемията ще бъде правопропорционална на степента на уголемяване на главата на панкреаса.
При обструктивна жълтеница, причинена от увеличаване на главата на панкреаса при остър панкреатит, терапевтичната тактика се свежда до инфузионна терапия с елементи на принудителна диуреза, където, докато се приемат диуретици, за предпочитане K-спестяващи, има прогресивно намаляване на отока на главата на панкреаса, което се потвърждава сонографски.
Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиазата - 6 случая (15,4%), която е проява на холелитиаза.
Операциите на жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики:
необходимо е да се направи цялостна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища,
което във всички случаи е препоръчително да се допълни с интраоперативна холангиография;
независимо от наличието или отсъствието на патологични промени в общия жлъчен канал, е необходимо да се извърши външен дренаж на общия жлъчен канал, най-често се извършва по метода на Халстед-Пиковски през пънчето на кистозния канал (по наши наблюдения такава операция е извършена при 5 пациенти (38,5%));
при наличие на стриктура на крайната част на общия жлъчен канал е необходимо да се приложи билиодигестивна анастомоза. В изследваната група при 3 случая операцията е завършила с налаганехоледоходуоденоанастомоза по Yurash, в 1 случай - холедохоеюноанастомоза по Roux;
необходимо е да се направи цялостна ревизия на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% от изследваната група е открита дребнофокална панкреатична некроза, изискваща допълнителен дренаж на оменталната торбичка;
във всички случаи на остър панкреатит с холелитиаза е необходимо да се извърши парапанкреатична блокада;
необходима е адекватна инфузия и антибиотична терапия в следоперативния период.
67. Методи на изследване при хроничен панкреатит.
Диагнозатасе основава на оценката на оплакванията на пациента (синдром на болка, нарушена външна и интрасекреторна функция), данни от анамнезата и обективно изследване.Последното включва палпация на панкреаса за откриване на туморно образувание и типични болезнени точки.При хроничен панкреатит болката се открива в зоната на Chauffard-Rivet(на линията, свързваща пъпа и аксиларната кухина вдясно), 5 cm над пъпа в точката на Mayo-Robson - в левия костовертебрален ъгъл, в точката на Hubergrits, съответстваща на зоната на Chauffard-Rivet, но вляво, симптом на френикус вляво, атрофия на субкука танен мастен слой в областта на проекцията под стомашната жлеза (симптом на Grott), зона на хиперестезия в XIII-IX сегменти вляво (симптом на Kach)Извършва се биохимичен кръвен тест:амилаза, трипсин, липаза. Тези ензими са определени в
Рентгенологичните симптомина хроничния панкреатит са: 1) калцификация в жлезата, която се открива при 70-75% от пациентите с напреднал хроничен панкреатит.Може да бъде под формата на: а) единични камъни с различни размери, разположени в относително големи
панкреатични канали; б) множество калцификации, локализирани както в жлезата, така и вканали; в) дифузна калцификация на жлезата; 2) разширяване или обръщане на бримката на дванадесетопръстника; 3) компресия на дванадесетопръстника от разширената глава на панкреаса като стеноза; 4) промени в медиалния контур на дванадесетопръстника и най-вече на неговата средна стена - туберкулоза, дефект на пълнене; 5) появата на симетрични отпечатъци над и под големия ду оденална папила, създаваща върху вътрешната стена низходяща част на дванадесетопръстника картина, наподобяваща числото 3, обърнато на 180 "(симптом на Фростберг); 6) изразена хипермоторна функция на дванадесетопръстника; 7) деформация на стомаха и дванадесетопръстника, изместване на луковицата нагоре от разширен панкреас; 8) увеличаване на разстоянието между стомаха и гръбначния стълб ( ретрогастрално пространство), дължащо се на разширен панкреас и определено със странична луминесценция (обикновено е 4-6 cm); 9) нарушение на евакуацията (предимно забавено) от стомаха и дванадесетопръстника, дуоденален илеус, наличие на ниво на течност в дванадесетопръстника; 10) папиларен знак - рентгенологично определяне на голямата папила на дванадесетопръстника в резултат на прехода към него на възпалителна ед. ема от панкреаса 11) феноменът на остеопороза на костите, който се развива поради недостатъчна абсорбция на калций от червата поради диария и неадекватно храносмилане на мазнини.По-информативни са ултразвуковите и компютърните томографски данни. Ултразвуково изследванепри пациенти с обостряне на хроничен панкреатит разкрива увеличение на панкреаса, наличие на неравни контури и намаляване на ехоструктурата на околните
фибри на панкреаса. Извън екзацербацията, панкреасът е нормален, леко
уголемени илинамалени размери с неравномерна тетания. Следователно, с подобряване на състоянието на пациента и прекратяване на атаките, дневното количество мазнини отново се повишава до 70-80 g на ден.