инфекциозна диария
Академик на Руската академия на медицинските науки, професор Н.Д. Юшчук, Л.Е. Бродов Московски държавен университет по медицина и стоматология
Остри чревни инфекции (ОЧИ) (остри диарийни заболявания) - според терминологията на СЗО това е голяма група заболявания, обединени от развитието на диаричен синдром. Броят на клиничните форми надхвърля 30 нозологични единици, чиито причинители могат да бъдат бактерии, вируси и протозои.
В съответствие с Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми (ICD10 ревизия; 1995 г.), следните заболявания са записани в групата на чревните инфекции (A.00A.09):
A.01 коремен тиф и паратиф A, B, C;
A.02 други салмонелни инфекции;
A.04 други бактериални инфекции, включително ешерихиоза, кампилобактериоза, чревна йерсиниоза, клостридиум, причинени отCl.difficile;
A.05 други бактериални хранителни отравяния, включително стафилококови, ботулизъм, клостридиоза, причинени отCl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus,бактериални хранителни отравяния с неуточнена етиология;
A.07 други протозойни чревни заболявания, включително балантидиаза, лямблиоза, криптоспоридиоза, изоспориаза;
A.08 вирусни чревни инфекции, включително ротавирусен ентерит, причинен от агент Norfolk, аденовирусен гастроентерит;
A.09 Диария и гастроентерит със съмнение за инфекциозен произход.
В зависимост от източника на инфекцията и естествения резервоар на патогена AEI могат да бъдат разделени на антропонози, зоонози и сапронози. Препоръчително е да се даде съвременна екологична и епидемиологична класификация на AII (виж таблицата).
Значителен дял сред инфекциозните диарии принадлежи нахранителни инфекции. Това е голяма група от развиващи се OCIслед консумация на храни, заразени с патогенни или опортюнистични патогени. Клинично заболяванията се характеризират с внезапно начало, комбинация от синдроми на интоксикация, дехидратация и гастроентерит. Диагнозата хранително отравяне е колективна и обединява редица етиологично различни, но патогенетично и клинично сходни заболявания. Определянето на специфичното тегло на отделните нозологични форми в структурата на острите чревни инфекции показва, че водещите позиции заемат салмонелозата, шигелозата, ешерихиозата, които са доста широко разпространени и са регистрирани на всички континенти.
Салмонелозата е остра зооантропична чревна инфекция, причинена от грам-отрицателни бактерии от родаSalmonella, предавана в по-голямата част от случаите чрез хранителни продукти и характеризираща се с интоксикация, дехидратация и увреждане на стомашно-чревния тракт. По-рядко срещана е генерализирана форма на заболяването, която протича според тифоподобен или септичен вариант. Досега са описани повече от 2300 серовара на Salmonella. Салмонелозата може да се появи както под формата на спорадични случаи, така и под формата на огнища. Механизмът на предаване на патогена е фекално-орален, осъществява се по хранителен (водещ), воден и контактно-битов път. През последните години се изолира прахов фактор, който е важен при деца с отслабена резистентност. В тази връзка е възможна така наречената болнична салмонелоза, когато източникът на инфекция е болен човек или носител. Най-често огнища (огнища) на нозокомиална салмонелоза се срещат в детските болници, онкологичните и хематологичните отделения и се характеризират с бавен и продължителен курс.
Шигелозна антропоноза, причинена от бактерии от родаShigella.Заболяването се характеризира с интоксикация, по-рядко дехидратация, стежко увреждане на лигавицата на дисталното дебело черво. Има 4 вида Shigella:
Синдроми при AII
За AII в клиничната картинае характерно наличието на 3 синдрома: гастроентерит или гастроентероколит, ентероколит или колит; интоксикация; дехидратация.
При различни чревни инфекции локализацията на лезията на определен участък от стомашно-чревния тракт е различна. Примерите включват хранително отравяне, което засяга предимно стомаха и тънките черва, и шигелоза, която засяга предимно дебелото черво.
Синдромите на интоксикация и дехидратация са от особено значение в патогенезата на острите чревни инфекции.
Според V.I. Pokrovsky et al. (1983),интоксикациятае сложен комплекс от симптоми, дължащ се, от една страна, на интегрираното действие на микробите и техните токсини и реакцията на тялото, от друга. В този случай има нарушение на функционално-адаптивните процеси в много органи, системи и в резултат на това метаболитни нарушения на клетъчно ниво (N.D. Yushchuk и Yu.Ya. Tendetnik, 1980; P.D. Horizontov, 1981). Има 3 степени на интоксикация при остри чревни инфекции (LE Brodov, N.D. Yushchuk et al.; 1985): лека, умерена и тежка.
Дехидратацията е синдром, причинен от загуба на телесни течности и соли, който се проявява с повръщане и диария. При възрастни пациенти с остри чревни инфекции се отбелязва изотоничен тип дехидратация. Установява се екстравазация на бедна на белтъчини изотонична течност, която не може да се реабсорбира в дебелото черво. В този случай се губи не само вода, но и електролити Na +, K +, Cl. Има 4 степени на дехидратация при AII (V.I. Pokrovsky; 1978): с I степен загубата на телесно тегло не надвишава 3%, с II 46%, с III 79%, с IV 10% или повече.
В допълнение към инфекциозната диария, изброена по-горе,характеризиращ се с първична лезия на червата, има така наречените вторични лезии на червата, които са една от проявите на основното инфекциозно заболяване (хелминтичен ентерит, шистосоматозен колит, туберкулозен и сифилитичен ентероколит, ентероколит с актиномикоза, ентероколит с дисбиоза).
Патогенетични видове диария
Има 4 вида диарии, които се основават на различни патогенетични механизми. Освен това всяко заболяване на червата се характеризира с един или друг вид диария, а понякога и комбинация от тях.
Основава се на повишена секреция на натрий и вода в чревния лумен. По-рядко се дължи на намаляване на абсорбционния капацитет на червата. Пример за секреторна диария е холерната диария. Екзотоксинът (холероген) прониква през рецепторните зони в ентероцитите и активира аденилатциклазата, което подобрява синтеза на цикличен 35-аденозин монофосфат (цАМР). Това води до увеличаване на секрецията на електролити и вода от ентероцитите в червата в доста постоянно съотношение: 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид в 1 литър изпражнения. Определена роля се отрежда на простагландините, които стимулират синтеза на сАМР. Освен при холера, секреторна диария се наблюдава и при други чревни инфекции като салмонелоза, ешерихиоза, клебсиелоза. Въпреки това може да възникне и при неинфекциозни пациенти с терминален илеит, постхолецистектомичен синдром, панкреатични лезии (т.нар. панкреатична холера), вилозен аденом на ректума, както и под влияние на повишено производство на свободни и дълговерижни мастни киселини, секретин, серотонин, калцитонин и високо активни пептиди.
При секреторна диария осмотичното налягане на изпражненията е по-ниско от осмотичното налягане на кръвната плазма.Изпражненията при пациентите са воднисти, изобилни, понякога зелени.
Възникването му се основава на изпотяване на плазма, кръв, слуз и серумни протеини в чревния лумен. Този тип диария се наблюдава при възпалителни процеси в червата, включително шигелоза, кампилобактериоза, салмонелоза, клостридиум. Въпреки това, хиперексудативна диария може да се наблюдава при неинфекциозни пациенти и по-специално при улцерозен колит, болест на Crohn, лимфом и чревен карцином.
Осмотичното налягане на фекалните маси е по-високо от осмотичното налягане на кръвната плазма. Изпражненията при пациентите са течни, с примес на слуз, кръв и гной.
Наблюдава се при синдром на малабсорбция, нарушение на абсорбцията в тънките черва на едно или повече хранителни вещества и нарушение на метаболитните процеси. Синдромът на малабсорбция се основава не само на морфологични промени в лигавицата, но и на функционални нарушения на ензимните системи, подвижността и транспортните механизми, както и развиваща се дисбактериоза. Хиперосмоларна диария може да се наблюдава при прекомерна употреба на солни лаксативи.
Осмотичното налягане на изпражненията е по-високо от осмотичното налягане на кръвната плазма. Изпражненията при пациентите са изобилни, течни, с примес на полусмляна храна.
Хипер и хипокинетична диария
Това се случва при нарушения на транзита на чревното съдържание.
Осмотичното налягане на изпражненията съответства на осмотичното налягане на кръвната плазма. Изпражненията при пациенти са течни или кашави, не изобилни.
По този начин третият и четвъртият тип диария се срещат само при неинфекциозни пациенти.
Заболяемост и диагноза
Заболеваемостта от остри чревни инфекции е все още доста висока и няма тенденция към намаляване. Въпреки това, при редица остри чревни инфекции (шигелозаFlexner 2a, ешерихиоза 0157, клостридиоза) тежестта на хода на заболяването и броят на усложненията се увеличават през последните години, а прогнозата на заболяването често се влошава (E.P. Shuvalova, 1995, 1998; T.V. Poplavskaya et al., 1996).
За съжаление, диагнозата на острите чревни инфекции в много случаи е закъсняла, а броят на диагностичните грешки, според нашата клиника, през последните 20 години достига 12 214,7% и остава стабилен. Основната причина за диагностичните грешки е желанието на лекарите да извършват нозологична диагностика въз основа на етиологичната интерпретация на заболяванията. Все пак трябва да се има предвид, че настоящото ниво на бактериологични, вирусологични и серологични изследвания не е оптимистично. Според официални данни в квалифицирани лаборатории на инфекциозни болници двукратното изолиране на монокултура от условно патогенни бактерии от изпражненията на пациентите през първите 3 дни от заболяването е успешно средно в 50%, а еднократно в 30% от случаите. При серологичните изследвания трябва да се има предвид, че повишаването на титъра на антителата в кръвния серум на пациента зависи не само от вида на патогена, но в по-голяма степен от реактивността на организма и често е слабо изразено или не се случва .
В същото време е необходима ранна диагностика на остри чревни инфекции в леглото на пациента, като се изключат различни хирургични, терапевтични или други соматични заболявания, които имат подобни симптоми. В същото време не е необходимо етиологично декодиране на AII, тъй като етиотропната (антибактериална) терапия за по-голямата част от тези заболявания (с изключение на шигелозата) не се провежда или има спомагателен характер (N.D. Yushchuk et al. , 1992).
Етиологичното тълкуване се определя главно от необходимостта от противоепидемични мерки и се извършва в три ситуации: 1) при съмнение за холера; 2) когатогрупови огнища на AII; 3) с нозокомиална инфекция. В тези случаи е необходимо да се проведат задълбочени епидемиологични, бактериологични и серологични изследвания. За съжаление, инструменталните изследвания (сигмоидоскопия, колоноскопия, иригоскопия) не са много информативни за спешна диагностика на остри чревни инфекции.
Ранната диагностика на острите чревни инфекции трябва да има синдромен характер, за да се идентифицират симптомите, характерни за синдромите на интоксикация и дехидратация. Само по този начин може да се осигури: намаляване на броя на диагностичните грешки и навременно и адекватно прилагане на спешна патогенетична терапия (V.I. Pokrovsky et al., 1989; L.E. Brodov, 1991; N.D. Yushchuk и L.E. Brodov, 1998; N.D. Yushchuk и др., 1998, 1999).
Според V.I. Покровски (1982), само 515% от пациентите с остри чревни инфекции се нуждаят от интравенозна терапия, в 8595% от случаите лечението трябва да се извършва перорално. За тази цел се използват разтвори на цитроглюкосалан, глюкозалан, рехидрон.
Рехидратиращата терапия (интравенозна и перорална) се провежда на 2 етапа:
Етап I елиминиране на съществуваща дехидратация;
Етап II корекция на текущи загуби.
Водно-солната терапия при остри чревни инфекции (хранително отравяне, салмонелоза) при тежки случаи на заболяването се извършва интравенозно със скорост 7090 ml / min и обем 60120 ml / kg, а в умерени случаи със скорост 6080 ml / min и обем 5575 ml / kg. При холера с IIIV степен на дехидратация оптималната скорост на интравенозна инфузия е 70120 ml / min, а обемът на инфузията се определя от телесното тегло и степента на дехидратация (V.I. Pokrovsky, V.V. Maleev, 1978; V.V. Maleev, 1986). При шигелоза обемната скорост на приложение на полийонни кристалоидни разтвори е 5060 ml/min. С по-ниска космическа скорост и по-малък обемрехидратираща терапия, възникват условия за прогресиране на дехидратацията, развитие на хемодинамична недостатъчност, белодробен оток и пневмония, DIC и остра бъбречна недостатъчност.
Оралната рехидратационна терапия се провежда в същите обеми, но с обемна скорост 11,
За лечение на остри чревни инфекции са предложени няколко групи лекарства с антидиарейно действие: