Инфекциозни усложнения
1. Основнатаразпоредбана военната полева хирургия е, че всяка огнестрелна рана се счита замикробно заразена.
През 1914 г.Н.Н. Петровразруши концепцията на Бергман (асептичен огън. Рани) и доказа, че огънят. Раната е микробно замърсена.
канал за рана: тъканен детрит, кръвни съсиреци, чужди тела (особено при рани от осколки от мина).
зона на травматична некроза. Благодарение на мъртвите тъкани се създава бариера за защитните сили, които могат да мобилизират тялото: тук се създава пречка за включването на неспецифични защитни фактори и имунологични реакции: макрофаги-моноцити, имуноглобулини, протеолитични ензими (протеази).
Зоната на молекулярно разклащанесе характеризира с клетъчно увреждане (паранекроза). Имат намалена устойчивост.
Появатана инфекция на раната е не само следствие от нарушение на общатазащитна реакцияна тялото, но и резултат от промени вимунитетана раната, резултат от промяна вчувствителността на тъканите към микрофлора.
Различават сепървично- в момента на нараняване ивторично- в периода след нараняването (изплъзване на превръзка, некачествен PST) микробно замърсяване на раната.
Инфекцията на ранатае състояние на раната, при коетоналичието на микрофлораусложнява хода нарепаративнитепроцеси, причинява инфекциозни усложнения, както директнов областта на раната, така иизвън нея(A.A. Vishnevsky, 1984).
Честота: инф. Усложнения при V.O.V.: с огнестрелни ранимекитъкани - 4,9%, шрапнели - 7,3%, остеомиелит - 8,4%, с наранявания с увреждане на костите - 21,9%. Честотата на гнойните усложнения през Първата световна война45-60%, във V.O.V. - 18%.
2. Фактори, допринасящи за развитието на инфекция на раната:
1.Ширинащети тъканите зависи от снаряда (куршум, фрагмент), скоростта на ранения снаряд.
2. Масовозамърсяване на земята.
3. Наличие начужди телаи костни фрагменти.
4. Степеннарушения на кръвообращението(турникет - продължителност, стегната тампонада).
5.Локализацияна раната (гърди, глава, корем, стъпало - по-често ранева инф.).
6. Незадоволителна и закъснялапърва помощ(късно отстраняване от бойното поле).
7. Закъснялапърва медицинска помощ(късно и неперфектно PHO).
8. Травматичен шок, кръвозагуба, хипотермия.
Сред тези фактори решаващи фактори са:
Морфологично и функционалносъстояние на тъканите
Наличие в ранатачужди тела
Изобилието намикробно замърсяване- броят на микробите в 1 гр. тъкани 105-106 бактерии.
Ивазивносттае един от критериите за патогенност: способността на микробитеда се размножаватв тялото, преодолявайки неговия имунитет.
Видове инфекция на рани
Гнойни (стафилококи, стрептококи, пневмококи):
- общ (сепсис на рани)
Гнилост (Е. coli, Pseudomonas aeruginosa)
Специални форми на обща инфекция (анаеробна инфекция, тетанус)
Редки форми на инфекция (сифилис, туберкулоза, актиномикоза)
Инкубационен периодза Gram“+”щамове до 12 часа, за Gram“-”>12 часа
3. Патогенеза на гноен раневи процес
Всяка инфектирана рана зараствас вторично натягане.
Класификация на процеса на раната според M.I. Кузин:
А) периодсъдовпромени(вазоконстрикция, след това вазодилатация на съдовете в тъканите, оток, левкоцитен инфилтрат.
B)почистване на ранатаот некротични тъкани (активна фагоцитоза, образуване на гноен инфилтрат и почистване).
IIФаза на регенерация
Образуването на гранулационна тъкан, състояща се от капилярна мрежа, около която мастоцитите.
IIIФаза на белези
Образуване на фиброзна съединителна тъкан, елиминиране на възпалението, заместване на раната с регенерат, състоящ се от съединителна тъкан, епителизация на раната.
Локална гнойна инфекция
Морфологичен субстрат на инфекциозно усложнение на раната, когато процесът е локализиран в областта на раната.
първата фазана процеса на възпаление на раната се характеризира с:1) подуване 2) кожна хиперемия 3) болка при палпация
Абсцеси- образуват се по или в близост до канала на раната, когато някой участък от раната е изолиран, в резултат на което отделянето на гной е невъзможно или много затруднено.
Развитието на абсцес се улеснява от разширяването по протежение на канала на раната, което възниква по време на нараняване, хематоми или чужди тела. От тях на първо място трябва да се поставят свободни костни фрагменти; фрагментите от снаряда са по-малко важни.
Абсцесът по протежение на канала на раната обикновено има неправилна форма и е отделен от околните тъканис гнойна мембрана. Получените абсцеси могат да се изпразнят в кухината и да дадат ивици и фистули.
Ивици– обозначаватканали, комуникиращи с гнойна рана, които се образуватпо протежение наслоевете от свободнивлакна, по протежение на апоневрози, фасции, невроваскуларен сноп. Zatek - пасивно разпространение на гной през тъканни пукнатини отвъдканал за рана. Причините за появата на ивици са затруднено изтичане и дълго забавяне на отделянето в раната. При ивици се отбелязва локална и обща реакция на тялото. Те се развиват предимно с огнестрелни фрактури на костите на крайниците, таза.
Флегмон около раната- образува се в резултат надифузно гнойно-инфилтративновъзпаление на тъканите около канала на раната. Тяхното флегмонозно възпаление се развива без ясни граници, преминавайки в непокътнати тъканни структури.
Фистулитесатесни канали,през които огнището на нагнояване в дълбочината на огнестрелна рана комуникира с външната среда или кух орган. Те се образуват, когато отворът на раната не е запълнен с гранули и нагнояването все още не е приключило в дълбочината на раната. Това се наблюдава при огнестрелни фрактури на кости и при наличие на чужди тела в дълбочината на канала на раната, които поддържат нагнояване. Фистули се появяват и при увреждане на кух орган, чието съдържание, излязло през раната, пречи на нейното зарастване (чревни, жлъчни, пикочни).
Фистулите се образуват по протежение на бившия канал на раната, следоперативни рани или проправят пътя през непокътнати тъкани.
Тромбофлебитътможе да има двоен произход: като вторичен процес, развил се в резултат наразпространението на нагнояванеот ранатакъм паравенознататъкан, а след това към стената на вената и в резултат на размножаването намикроби в тромбапоследвано отвъзпаление на стената на вената; в този случай микробите навлизат в тромба по време на неговото образуване.
Лимфаденит и лимфангит- обикновено се откриват при наличие на лошо обработени обширни гнойни рани, огнестрелни фрактури на костите на крайниците, чието лечение се извършвабез обездвижване.
Като правилоестеството на отделянето от раната(вид, миризма, количество, консистенция) и хода на гнойния процес зависят от вида напричинителяна гнойния процес.
Staphylococcus- образуваплътенжълтеникавгной,бързо протичане на локалния процес.
Streptococcus е течна гной с жълто-зелен цвят, наподобяваща здрава течност, дифузен ход под формата на флегмон с леки местни и общи прояви.
Пръчкаот синьо-зелена гной - дава подходящ цвят, сладка миризма, бавно продължително течение с прояви на интоксикация, водещи до изтощение.