Симптоми и клинично протичане на злокачествени тумори на щитовидната жлеза
Функционалните нарушения на щитовидната жлеза при рак са редки. Злокачествените тумори на щитовидната жлеза обикновено не засягат значително основния метаболизъм. Дори минимални количества запазена жлезиста тъкан, както и допълнителни щитовидни жлези могат да мобилизират своите компенсаторно-приспособителни механизми. Ракът на щитовидната жлеза обаче понякога е придружен от симптоми на хипертиреоидизъм и дори болестта на Грейвс. Процентът на такива пациенти, според нашите наблюдения, е 13. Явленията на хипотиреоидизъм при рак на щитовидната жлеза са изключително редки.
Злокачествените тумори на щитовидната жлеза имат изразена способност за метастазиране. Отличителна черта на този процес е зависимостта на метастазните пътища от структурата на първичния тумор и предпочитаната локализация на метастазите в белите дробове и костите. Освен това е характерно, че метастазите се появяват, когато туморът в щитовидната жлеза не е клинично открит. Метастазите в лимфните възли на шията при рак на щитовидната жлеза се наблюдават при 68% според N. P. Maslov и при 53% според нашите данни. По-често се срещат при мъжете, което води до по-неблагоприятно протичане на рака на щитовидната жлеза при тях. Двустранните лезии на цервикалните лимфни възли са наблюдавани от нас в 24% от случаите. Най-често метастазите са локализирани в областта на нервно-съдовия сноп на шията, във външния триъгълник на шията и в югуларната ямка. Наблюдавахме хематогенни метастази при 14%. Най-честата им локализация са белите дробове. Продължителността на живота на такива пациенти обикновено е малка (1-2 години). Метастазите на рак на щитовидната жлеза в костите се характеризират с бавна прогресия; такива пациенти са живели от 5 до 9 години след появата на метастази. Трябва да се има предвид, че наличието на костни метастази може да бъде клинично подозираномного по-рано, отколкото да ги откриете при рентгеново изследване. Появата на болка в костите при пациенти с рак на щитовидната жлеза без рентгенологично откриваема костна деструкция е много подозрителна и ни позволява да разглеждаме тези болки като признаци на преструктуриране на костната тъкан, което предшества образуването на откриваеми костни метастази. При рак на щитовидната жлеза метастазите се развиват предимно в плоските кости.
Възможността за първично развитие на тумор на щитовидната жлеза в цервикалните лимфни възли се потвърждава от факта, че в последните понякога има острови от нормална тироидна тъкан.
Ако има доброкачествен тумор в щитовидната жлеза и злокачествено новообразувание в възлите на шията, тогава можем да говорим за поражението на абериращата и основната щитовидна жлеза. От нашите 69 пациенти с аберативна струма, 41 са имали изолирана лезия на допълнителните щитовидни жлези както от доброкачествени, така и от злокачествени неоплазми, а дългосрочните клинични наблюдения (до 10 години или повече) не разкриват тумор в основната щитовидна жлеза.
Нашите наблюдения и литературни данни ни убеждават, че доброкачествените и злокачествените тумори могат да се развиват независимо в абериращите щитовидни жлези. Новообразувания на аберриращи щитовидни жлези са редки - в 1-6% от случаите. Ние открихме тумори на абериращата щитовидна жлеза при 69 от 526 пациенти, оперирани на щитовидната жлеза, т.е. при 13,1%. При 27 души туморът на абериращите щитовидни жлези е злокачествен (15,1%). Такъв голям процент се обяснява със спецификата на онкологичните институции.
Според локализацията на тумора на абериращите щитовидни жлези той може да бъде разделен на четири групи: 1) в корена на езика, 2) цервикална латерална, 3) цервикална медиана, 4)интраторакален пълен.
Тумори на аберриращи щитовидни жлези се наблюдават по-често на възраст 30-39 години и по-често при жените, отколкото при мъжете. Клиничната им картина не е много характерна - дълго време могат да бъдат безсимптомни. На страничната повърхност на шията от едната или от двете страни, най-често в областта на стерноклеидомастоидните мускули, а понякога и по средната линия на шията в областта на хиоидната кост, се определят единични туморни възли или конгломерати със закръглена форма, плътна еластична консистенция, безболезнени, бавно нарастващи. Туморите на абериращи щитовидни жлези обикновено не са придружени от дисфункция на щитовидната жлеза.
През последните години има много съобщения за злокачествени тумори на средните абериращи щитовидни жлези, което се потвърждава от данните, дадени в дисертацията на Ю.
Туморите на абериращи щитовидни жлези обикновено имат структурата на папиларен аденом или папиларен аденокарцином. В някои случаи е морфологично трудно да се диференцира тумор на аберриращи щитовидни жлези от метастази в лимфните възли при рак на щитовидната жлеза. Наличието на идентична морфологична структура на тумора на щитовидната жлеза и възлите на шията показва метастатичния характер на заболяването; при липса на тумор на щитовидната жлеза може да се мисли за тумор на абериращите щитовидни жлези.
Аберативната струма често се бърка с туберкулозен лимфаденит. Иглената биопсия е ценен диагностичен метод. Използването на радиоактивен йод също играе роля.
Основният метод за лечение на тумори на аномалии на щитовидната жлеза е хирургичният метод. С диагностициран туморабериращи щитовидни жлези, смятаме, че е показана операцията по фасциална ексцизия на цервикалната тъкан заедно с туморните възли. При широко разпространение на туморния процес е показана операцията на Crile. По време на операцията винаги изследваме щитовидната жлеза и през последните години винаги правим хомолатерална хемитиреоидектомия.
От 69 пациенти с тумори на аберриращи щитовидни жлези при 10 наблюдавахме рецидиви. Лечението на рецидивите е оперативно, понякога операциите са многократни, но в крайна сметка се постигат добри резултати. При злокачествени тумори на аберриращи щитовидни жлези е показано комплексно лечение.
От 27 пациенти със злокачествени тумори на аномалии на щитовидната жлеза 17 души са здрави, 13 от тях - 5-10 и повече години след комплексно лечение.
Диагнозата на метастазирал аденом обикновено не се поставя, докато не се появят метастази. Понастоящем се използват индикаторни дози радиоактивен йод за определяне на местоположението и естеството на метастазите.
Лечението на първичния фокус с метастатичен аденом е оперативно. Показана субтотална или тотална тиреоидектомия, последвана от лечение на метастази с радиоактивен йод. При единична метастаза и задоволително състояние на пациентите е възможно да се отстрани.
Тумороподобни образувания на щитовидната жлеза - гуша на Riedel и struma на Hashimoto - често симулират злокачествени тумори. Автоимунната природа на зоба на Хашимото вече е доказана. Има факти, които говорят за значението на тиреоидния автоимунитет при гушата на Riedel. Струма Хашимото обикновено се среща при жените, при мъжете е много рядко. Средната възраст на нашите 26 пациенти със струма на Хашимото е 52,3 години. В струмата на Хашимото в повечето случаи има дифузно увеличение на щитовидната жлеза, по-рядко -увеличение с една акция. Струма Хашимото не инфилтрира околните тъкани, но често е споена с трахеята, но не в такава степен, както при фиброзния тиреоидит. При струмата на Хашимото понякога се наблюдава хипотиреоидизъм и умерена лимфоцитоза в кръвта.
Гушата на Riedel е рядка, по-често при жени. Средната възраст на нашите 5 пациенти е 50 години. Засяга основно единия дял на щитовидната жлеза, който става много плътен. Ранното запояване се случва с трахеята. Гушата на Riedel се характеризира с наличие на перитироидит, миозит на цервикалните мускули. Морфологично, при гуша на Riedel има дифузна пролиферация на фиброзна, понякога хиалинизирана съединителна тъкан. При струма на Хашимото се отбелязва дифузна лимфоидна инфилтрация на щитовидната жлеза с образуване на лимфоидни фоликули.
По-рано струмата на Хашимото и гушата на Ридел се считаха за заболявания, които предотвратяват развитието на рак, но сега е известно, че има случаи на комбинация от рак и струма на Хашимото (10-15% според литературата).
Диагнозата на гушата на Riedel е трудна, основната роля играе биопсията. При диагностицирането на струма на Хашимото трябва да се вземат предвид леки прояви на микседем, пременопауза или менопауза, дифузно увеличение на щитовидната жлеза, умерена кръвна лимфоцитоза. Във всички съмнителни случаи е показана биопсия.
Лечението на гушата на Riedel е оперативно - препоръчително е резекция на провлака и променения латерален лоб на жлезата. При струма на Хашимото е показана операция за отстраняване на провлака за облекчаване на компресията на трахеята. В бъдеще понякога се използва лъчева терапия в малки дози. При твърдо установена диагноза Струма на Хашимото могат да се използват само кортикостероиди.