Информирано доброволно съгласие на пациента за медицинска намеса (стоматологична
DV” се ръководи стриктно от федералния закон „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация” (член 4, член 20): „Един от основните принципи на защита на здравето е приоритетът на интересите на пациента при предоставянето на медицинска помощ.”
Информирано доброволно съгласие на пациента
за медицинска намеса
(Дентално ендодонтско лечение (лечение на коренови канали))
Владивосток "____" _______________ 20___
Настоящият документ показва, че съм информиран и разяснена цялата необходима информация относно предстоящотодентално ендодонтско лечение (кореново лечение)и съм прочел и съм съгласен с условията за провеждането му.
Съгласен съм лечението ми да се проведе от лекар _______________________________,
в изключителни случаи (например заболяване на лекар) може да бъде заменен с предварително уведомление и съгласие с мен.
Аз ________________________________________________________________ (Пълно име - пълно име) бях информиран от моя лекуващ лекар за здравословното ми състояние към момента на молбата ми за медицинска помощ и получих обяснение за диагнозата.
Получена информация за характеристиките на хода на заболяването, вероятната продължителност на лечението и вероятната прогноза на заболяването.
Предложена ми е схема на преглед и лечение, дадени са ми пълни разяснения за същността, предназначението и продължителността, възможните неблагоприятни последици от диагностичните процедури, както и какво трябва да правя при провеждането им.
Беше ми ясно, че азтрябва да премина задължителни диагностични изследвания за предписване на лечение, адекватно на текущото ми здравословно състояние. В процеса на лечение могат да ми бъдат извършени допълнителни диагностични изследвания, както за контрол на лечението, така и за идентифициране на други патологии.
Прогноза на заболяването:заболяване на кореновите канали на зъба, което може да доведе до поява и засилване на болката, възпалителен инфекциозен процес и инфекциозни усложнения, образуване на киста, загуба на зъб и нарушение на общото състояние на организма ___________________________________
Методи на лечение: консервативна, хирургична (инвазивна) интервенция, протезиране (ортопедично лечение), подчертайте или добавете __________________________________________________
Целта на ендодонтското лечение:отваряне на кухините на кореновата система, тяхната механична и лекарствена обработка за дезинфекция; временно запълване на канали с лекарствени пасти, както и постоянно запълване на коренови канали за осигуряване на стабилен дългосрочен резултат.
Лечебен план: кореново лечение (кратко описание на етапите и манипулациите)___________________ __________________________________________________________________________________________________________________
(Допустимост на уточняване и коригиране/промяна/съгласуван лечебен план и видове медицински интервенции, в зависимост от установените в хода на лечението медицински показания).
Договорено време за лечение(посочете честотата на посещенията или броя на посещенията)____________________
Риск по време на лечението: риск от загуба на зъби, счупване на зъб, отчупване (счупване) на стената на зъба__________________
Очакван резултат от лечението: лечение на коренови канали на зъба, възстановяване на дъвкателната функция и външната естетика на зъбите с “_____” процента, други характеристики след изпълнения план за лечение
Положителният резултат от ендодонтското лечение под формата на изчезване на възпалението в областта на върха на корена се проявява в периода от 3 до 12 месеца.
Наясно съм, че ако се наложи лечение на кореновите канали на зъб, покрит с една коронка или който е опора на фиксирана протеза, тогава при достъп до кореновите канали на този зъб и изолирането му с кофердам може да настъпи увреждане на протезната конструкция или да се наложи премахване на цялата протезна конструкция (в този случай е възможно и необратимо увреждане). Също така при опит за премахване на ортопедичната конструкция може да възникне счупване на самия зъб, което да доведе до отстраняването му.
Възможни последици от лечението(включително усложнения, възможни алергични реакции).
- Усещане за болезненост и дискомфорт с продължителност от няколко часа до няколко дни след лечението, за чието облекчаване лекарят предписва лекарства, ако прецени, че е необходимо;
- подуване на венците и/или бузите в областта на лекувания зъб, което може да продължи няколко дни или повече;
- ограничаване на отварянето на устата, което може да продължи няколко дни;
- обостряне на възпалителни огнища в костната тъкан може да се появи в ранни и дългосрочни периоди; обостряне на съществуващи хронични възпалителни огнища (кисти, цистогрануломи), налични в областта на лекуваните зъби;
- перфорация, счупване на ендодонтския инструмент в кореновия канал (особеноизвити) и оставяне на частици от инструменти в кореновия канал, което може да наложи други манипулации, както и загуба на зъби; такива усложнения могат да причинят непостигане на очакваните резултати от ендодонтското лечение;
- възможни усложнения под въздействието на анестезия: подуване на меките тъкани, кръвоизлив на мястото на инжектиране, намалено внимание, алергични реакции, главоболие, повишено кръвно налягане;
- възможни последици от приема на аналгетици и антибиотици (ако са предписани), промени във витаминния, имунологичния баланс, нарушение на състава на чревната микрофлора;
- при успешно завършване на ендодонтската терапия (постигане на очакваните критерии) не може да се гарантира, че този зъб няма да претърпи кариозна деструкция и фрактура в бъдеще;
- при отдръпване на коренови канали (лечение на канали на вече лекуван зъб) успеваемостта на ендодонтското лечение намалява или терапията може да стане невъзможна изобщо, което се дължи на: невъзможност за отстраняване на старата коренова пломба или метален щифт от кореновия канал; с лоша проходимост на кореновите канали, което увеличава вероятността от различни усложнения (перфорации, счупване на инструменти); с усложнения от ендодонтско лечение в миналото (перфорация, нелекуван канал, образуване на издатина в канала, счупване на инструмент и др.) с хирургично или нехирургично ендодонтско лечение в миналото; с изразена апикална резорбция;
Бях информиран, че при наличие на биологични фактори извън контрола на лекаря, като:значително ограничение на отварянето на устата; изразен наклон на зъба или въртене около оста (>30 °); възстановяване, което не отговаря на оригиналната анатомия или позиция на зъба; изразено извиване на корена (> 30°) илиSоформена чупка; допълнителни корени; разделяне на канала в средната или апикалната трета; много дълъг зъб (> 25 mm) и др.,не е възможно да се гарантира 100% благоприятен резултат от ендодонтското лечение.
Разбирам, че след лечение на коренови канали зъбът ми ще бъде по-крехък и по преценка на лекаря ще трябва да бъде предпазен от счупване чрез поставяне на щифт, инлей или коронка.
Наясно съм с необходимостта от задължително възстановяване на зъбите след ендодонтско лечение (дентално терапевтично лечение).
Наясно съм с необходимостта да спазвам режима по време на лечението, редовно да приемам предписаните лекарства (ако са предписани), незабавно да информирам лекаря за всяко влошаване на благосъстоянието, да съгласувам с лекаря употребата на всякакви непредписани лекарства (например за лечение на настинки, грип, главоболие и др.).
Наясно съм, че неспазването на препоръките на лекаря, режима на приемане на лекарството, неконтролираното самолечение може да усложни лечението и да повлияе неблагоприятно на здравословното състояние.
Поверявам избора на анестезия на моя лекуващ лекар, който ме информира за последствията и нежеланите резултати от анестезията.
Уведомен съм за необходимост от допълнителни консултативни и диагностични процедури: получаване на ортопантомограма, прицелна снимка; консултация със зъболекар(и) с различен профил, консултация с лекар(и) с общ медицински или специален профил.
Разбирам необходимостта от редовен рентгенов контрол на качеството на лечението и се задължавам да се явявам на контролни прегледи по график, съгласуван с лекаря: _________________________________________________________________________________________________
Потвърждавам, че предложената ми анкета (включително за минали заболявания и настъпили усложнения и алергични реакции) е попълнена лично от мен и информацията, съдържаща се в нея, е достоверна. Информирах лекаря за всички известни случаи на алергия към лекарства и лекарства.
Имах възможност да задам всякакви въпроси, които ме интересуват (включително относно здравословното състояние, заболяване и лечение) и получих задоволителни отговори на тях.
Наясно съм, че лекарят извършва всички необходими медицински манипулации, за да спаси зъба(ите).
Получих информация за алтернативни лечения (вадене на засегнатия зъб), както и приблизителната им цена и избрах варианта за лечение; Прочетох и съм съгласен с плана за лечение.
Това информирано доброволно съгласие е неразделна част от амбулаторната карта.
Търпелив _______________________ /______________________/
Интервюто проведе доктор __________________________ /_______________________/