Инсталиране на ацетабуларния компонент на ендопротезата
Оптималнатапозиция на ацетабуларния компонент на всеки тип протеза е 45° абдукция и 10-15° предна флексия (антеверзия). Все пак трябва да се отбележи, че има риск от дислокация на тазобедрената става по време на задния достъп, така че ъгълът на антеверзия е 20-25 °. По време на първичното протезиране хирургът трябва да се стреми да постави чашата в анатомично правилна позиция, когато долният й ръб е на линията, свързваща „разкъсващите се фигури“, и само при принудителни ситуации ацетабуларният компонент може да бъде изместен в краниална посока.
За правилната ориентация на чашката на протезата от голямо значение е поставянето на пациента на операционната маса, особено в странично положение. Тазът на пациента трябва да е строго перпендикулярен на пода, а между краката трябва да се постави възглавница, за да се компенсира аддукцията на оперирания крак. В противен случай може да има грешка в ориентацията на чашата, т.к. при наличие на персистираща контрактура на оперираната става или анкилоза, тазът се обръща към здравия крайник. Ако хирургът зададе ъгъла на чашата, като се фокусира върху нивото на операционната маса, тогава той неизбежно ще направи грешка, т.к. след като контрактурата на ставата се елиминира и тазът е в правилна позиция, чашата ще заеме по-вертикална инсталация, което може да причини дислокации на ставата.
Положението на пациента на операционната маса: тазът трябва да е в неутрално положение (по отношение на фронталната равнина) и перпендикулярно на нивото на пода. При инсталиране на ацетабуларния компонент оста на тялото служи като референтни точки (в случай на хиперлордоза на лумбалния гръбнак се прави корекция: чашата се монтира в позиция на по-малка антеверсия) и хоризонталната равнина.
При монтиране на безциментова чаша за постигане на ефект на „пресоване“ размерътимплантът трябва да надвишава вътрешния размер на ацетабулума след обработката му с фрези. Тази разлика варира от 1 до 4 mm и зависи от плътността на костта, като най-често е 2 mm. На практика това означава, че ако последното свредло е било 54 мм, то трябва да се имплантира чашка с външен диаметър 56 мм. Все пак трябва да се има предвид, че някои компоненти на ацетабулума имат конструктивни характеристики, които позволяват тяхното регулиране от размер към размер, например наличието на допълнителни ребра Malory-Head (Biomet) или донякъде елипсовидната форма на TMT (Zimmer) и др. В този случай се инсталира имплант, който съответства на размера на последния фреза. Чашата се изчуква с удари с чук върху водача, като непрекъснато се следи потапянето на импланта и неговата позиция.
При правилния избор на размера на импланта, въвеждането му в ацетабулума става постепенно, с всеки удар на чука, като в същото време се усеща умерено съпротивление на костната тъкан. Фактът, че протезата е проникнала здраво в костната тъкан на ацетабулума и е достигнала дъното му, може да се съди по промяната на звука по време на удара и потапянето на ацетабуларния компонент в съответствие с дълбочината на потапяне на бора. В допълнение, през отворите за винтове или при наличие на апикален отвор може да се провери разстоянието между импланта и стената на кухината.
Оценка на правилността на дълбочината на "кацане" на ацетабуларния компонент: определя се наличието на диастаза между чашата на ендопротезата и дъното на ацетабулума; позицията на горния ръб на чашата спрямо ацетабуларния пръстен трябва да съответства на позицията на последния нож (указан със стрелка).
Стегнатостта на протезата се определя чрез леко люлеене от водача. Моля, имайте предвид, че по-големият размерацетабуларен компонент, толкова по-голяма е площта на контакт с костното легло и толкова по-малко ще бъде натоварването на единица площ от пореста костна тъкан. По правило се монтира неутрален полиетиленов лайнер, но когато чашката е във вертикално положение или при друга принудителна промяна на позицията й, се имплантира 10° лайнер, за да компенсира стабилността на протезата. За да се оцени стабилността на протезата, е препоръчително да се използват тестови вложки, които помагат да се определи необходимостта и оптималната позиция на антилуксационния визьор.
При удължена шийка на бедрената кост се използва вложка с център на въртене, изместен със 7 mm навън, за да компенсира „отместването“. За надеждно фиксиране на обвивката в металната обвивка са предвидени различни заключващи пръстени. Степента на фиксиране може да се провери чрез издърпване с еднозъба кука или хирургическа щипка по ръба на втулката. Инсталирането на ацетабуларния компонент Trilogy (Zimmer), направен под формата на полусфера от титан с тънко телено покритие, няма фундаментални разлики от други импланти от този тип. Въпреки това, дизайнът на чашата предвижда издатини против въртене, които блокират облицовката, а заключващият пръстен има външен механизъм под формата на две антени, които при необходимост могат да бъдат отворени и полиетиленовата облицовка да бъде отстранена (променена). Докато облицовката се поставя, антените постепенно се разминават и се връщат в първоначалната си позиция, след като полиетиленовата чаша е в правилната си позиция.
Ориентиране на полиетиленовия лайнер по направляващите щифтове и контрол на фиксирането му в металната чаша. Свободното движение на металните накрайници показва правилно и сигурно прилягане на отливката.
При монтиране на нециментираната чаша може да имаследните функции. По този начин бързото придвижване на чашата по време на удара, леката игра по време на движенията на водещата дръжка са индикации за замяна на чашата с по-голям ацетабуларен компонент (най-малко 2 mm по-голям от предишния). В случаите, когато остават съмнения относно здравината на нейното първично фиксиране, препоръчително е чашата да се укрепи с един или два винта с диаметър 6,5 мм. При поставяне на винтове е необходимо стриктно да се спазва технологията на остеосинтезата: използвайте водач, кран и измервателен уред. Ако винтът не е центриран, след като се затегне, главата започва да оказва натиск върху ръба на отвора и може да доведе до нарушаване на първичната фиксация и ротационно изместване на чашата. В противен случай, ако главата (поради разместването на винта) не потъне напълно в отвора, това ще попречи на монтажа на полиетиленовата облицовка. Винтовете трябва да се вкарат в илиума, като най-безопасната посока е в задния горен квадрант. Вмъкването на винтове в предно-задния квадрант може да увреди външната илиачна вена, обтураторния нерв и обтураторните артерии и вени.
Следващата функция може да бъде свързана със спиране на промоцията на купата. По правило това се случва поради склероза на костната тъкан и при прекомерно усилие може да доведе до фрактура на ацетабулума. Необходимо е да се обработят отново краищата на ацетабулума с последния нож. Ако това не помогне, тогава входът на кухината се обработва внимателно на ръка с фреза със същия размер като размера на чашата. Когато запушите протезата, трябва да направите спирания, така че костната тъкан да се адаптира към напреженията, които възникват в нея.
Безопасно местоположение на винтовете, фиксиращи ацетабуларния компонент (задно-горни и задно-долни квадранти); техника за канализиране на винтове заводач и бормашина с гъвкаво задвижване.
Много рядко възниква диастаза между дъното на ацетабулума и ацетабуларния компонент поради нарушение на сферичността на ацетабулума.
Причината за дисконгруентност може да бъде изпъкналост на ацетабулума (при ревматоиден артрит или фрактури на дъното на ацетабулума). Друга причина се крие в техническите грешки при обработката на кавитета. Така че, ако малък нож е поставен твърде дълбоко (този нож се използва за централизиране на кухината и отстраняване на осификата), се създава предпоставка за нарушаване на сферичността поради факта, че следващите ножове не могат да повторят хода на предишния поради опасност от разрушаване на предната или задната стена. В този случай е необходимо да се извърши костно присаждане на дъното на ацетабулума с автоложни чипове и укрепване на ацетабуларния компонент с винт.
Следоперативните рентгенографии показват диастаза между дъното на ацетабулума и ендопротезата.
Следващата характеристика може да бъде дълбокото разположение на ацетабуларния компонент поради изтъняване на ацетабуларния под поради прекомерно отстраняване на костна тъкан от ножове.
В тази ситуация ацетабуларният компонент заема медиална позиция и има опасност от по-нататъшно изместване на чашката към малкия таз. Поради това е необходимо да се извърши автоложно присаждане на дъното на ацетабулума и след това да се монтира чашката на протезата. Ако това не е достатъчно, тогава е препоръчително да обмислите замяната на чашата с поддържащ пръстен Mulier. Трябва да се отбележи, че по изключение при диспластична коксартроза е позволено да се създаде дефект в дъното на ацетабулума, който не надвишава 1,5-2 cm в диаметър. Това обаче е необходима мярка, тъй като няма медиализация на ставата поради сплескване на ацетабулумахралупи.
При поставянето на циментовата чаша трябва да се има предвид, че разликата между вътрешния диаметър на ацетабулума и размера на полиетиленовата чаша трябва да бъде 4-6 мм, за да се осигури достатъчна дебелина на циментовата мантия. Много модели циментови чаши са снабдени с притискаща ролка и дистанционни крака, осигуряващи равномерна циментова обвивка с достатъчна дебелина.
Рентгенови снимки на пациент К., 64 години. Диагноза - десностранна коксартроза: а - преди операция; b — след операцията — прекомерно разширяване на дъното на ацетабулума, полученият дефект се запълва с пореста автокост; c — 4 месеца след операцията: удебеляване на костната тъкан в областта на дъното на ацетабулума.
При циментиране на ацетабулума на първия етап внимателно се запълват каналите и едва след това - останалата част от кухината. След напълване на ацетабулума с цимент, върху циментовата маса се прилага натиск със силиконово бутало или дори с конвенционална хирургическа ръкавица с няколко кърпички. Тази манипулация насърчава въвеждането на цимент в гъбестата кост и образуваните костни канали. Чашата се монтира с помощта на специален водач, който ви позволява да я настроите в правилната пространствена ориентация. Циментовите чаши ZCA (Zimmer) имат специална подвижна пластина, която осигурява ефекта на допълнителен натиск върху костния цимент (пресоване). Същността на манипулацията е следната. Полиетиленовата чаша се поставя върху направляващите пръти. Между него и протезата се поставя подвижно полиетиленово уплътнение, което променя диаметъра си със завъртане на ключа и може да излиза 3–4 mm извън ръба на чашката. Този свободен ръб на пластината лежи върху краищата на ацетабулума и предотвратява свободното изтласкване на костен цимент,като по този начин се осигурява добро проникване на цимента в костната тъкан на ацетабулума. След 1,5-2 минути водачът, плочата и излишният цимент се отстраняват, ацетабуларният компонент се задържа в дадена посока с тласкач. След като циментът се втвърди, е необходимо да се провери силата на фиксиране на чашата. За тази цел се прилага натиск върху всеки квадрант на импланта. Ако се появи кръв между костта и цимента, това показва липса на плътна фиксация. В тази ситуация чашата се отстранява и процедурата по инсталиране се повтаря.
При значително недостатъчно покритие на чашата на ендопротезата е необходимо остеопластично заместване на ацетабуларния дефект. Като правило страда предно-горната му част "от 11 до 13 часа". Предпочитание се дава на автоложна кост (резецирана глава на бедрената кост), но при липса на такава може да се използва алографт на кост. Техниката на операцията е следната. След подготовката на ацетабулума, супраацетабуларната област се излага, острите ръбове на кухината се изглаждат (захапват се с ножове L uer). В главата на бедрената кост се оформя правоъгълен жлеб по протежение на вътрешната й част, съответстващ на извивката на "покрива" на ацетабулума и моделиран на място по такъв начин, че да се създаде максимална конгруентност между ацетабулума и присадката. Присадката трябва да съответства по размер на дефекта на костната тъкан, следователно излишната костна тъкан се резецира. Това се дължи на факта, че времето за преструктуриране на присадката директно зависи от нейния размер. Главата на бедрената кост се фиксира с 2 спонгиозни винта, които се провеждат успоредно на товарните линии. След постигане на силна фиксация на присадката, ацетабулумът отново се обработва с фрези до покриване на резеца и плътното му прилягане в костната тъкан.Имплантирането на ацетабуларния компонент се извършва по обичайния начин: при запазване на 60 - 70% от собствената костна тъкан на ацетабулума се монтира безциментна фиксираща чаша, с голяма кухина, е показано използването на циментова фиксираща чаша. Още веднъж трябва да се подчертае, че главата на бедрената кост и фиксиращите я винтове трябва да са успоредни на силовите линии.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт Петербург