Инструментални методи за определяне на хроничен панкреатит
При повечето пациенти с хроничен панкреатит с ясно изразени морфологични промени в панкреаса тяхното откриване не е трудно. Размерът на жлезата, плътността на нейния паренхим, наличието на огнища на деструкция, кистозна трансформация, калцификация в паренхима или интрадуктална калкулоза, диаметърът на главния канал на жлезата могат да бъдат установени с помощта на ултразвук, CT и/или MRI и ERCP. Тези методи позволяват да се оцени състоянието на околните органи. Следва класификацията на Кеймбридж за тежестта на структурните промени в панкреаса при хроничен панкреатит (Таблица 57-1).
Раздел. 57-1. Кеймбридж класификация на структурни промени в панкреаса
В допълнение към промените, изброени по-горе, един или повече знаци; Кисти по-големи от 10 mm; изразена дилатация и неравномерност на MPPG; интрадуктални дефекти на пълнене (калцификации); разкъсвания или стриктури на MPPG; калцификация на паренхима на жлезата.
Трябва да се подчертае, че всеки от тези методи има своите диагностични ограничения и предимства. И така,ултразвукът в режим Bви позволява да получите доста пълна информация за размера на всички части на панкреаса, плътността и състоянието на неговия паренхим, размера на главния панкреатичен канал. Основните диагностични признаци на хроничен панкреатит са увеличаване на размера на жлезата, неравномерност на нейните контури и неравномерна плътност със зони на хипер- и хипоехогенност, увеличаване на диаметъра на главния панкреатичен канал, появата на интрадуктални или интрапаренхимни калцификации, кистозни трансформации на паренхима (фиг. 57-1, 57-2). Наред с това се прави оценка и на екстрахепаталните жлъчни пътища.
Фиг. 57-1. Ултразвуково сканиране в режим B: хроничнокалкулозен панкреатит с преобладаваща лезия на главата на панкреаса (Pancr - глава, GB - жлъчен мехур).
Фиг. 57-2. Ултразвуково сканиране при хроничен панкреатит в B-режим: размити и неравни контури на жлезата (P), рязко разширен главен панкреатичен канал (DP).Ултразвукът в режим B с използване на въглероден диоксид и ехоконтрастното лекарство Levovist предоставя информация за състоянието на кръвоносните съдове и кръвния поток в патологичния фокус. За хроничния панкреатит е по-характерно запазването на основния тип кръвен поток в малките съдове на панкреаса, докато в случай на тумор преобладава неговият колатерален тип поради неоангиогенеза.
Дуплексното сканиране с помощта на цветно доплерово картографиране дава възможност да се оценят не само промените в панкреаса, но и връзката му със съдовите структури. Това изследване се използва и за откриване на фалшиви съдови аневризми.
Сред методите за ултразвук на панкреаса и екстрахепаталните жлъчни пътища,ендосонографиятастана широко разпространена през последните години, което ви позволява да изследвате по-подробно самия панкреас, жлъчните пътища, съседните съдове и околните органи. Основното предимство на този метод е възможността за откриване на малки тумори (на ранен етап).
В протокола за диагностициране на хроничен панкреатит най-важно място заемаКТ с интравенозно и перорално контрастно усилванеОще преди контрастирането се определят размерите и контурите на панкреаса, откриват се калцификации, дилатация или стеноза на основния му канал, както и промени в жлъчните пътища, панкреатични псевдокисти. В артериалната и венозната фаза, контрастиращи по денситометрични параметри икръвоснабдяване, извършва се диференциална диагноза с тумор, оценяват се промените във висцералните съдове (фиг. 57-3-57-7).
Фиг. 57-3. Компютърна томограма при хроничен псевдотуморен панкреатит: 1 - разширение на главния панкреатичен канал; 2 - интрадуктална и паренхимна калкулоза.
Фиг. 57-4. Компютърна томограма: хроничен дуктален (ретенционен) панкреатит (панкреасът е обозначен със стрелка).
Фиг. 57-5. Ядрено-магнитен резонанс при хроничен псевдотуморен панкреатит: псевдокиста (обозначена със стрелка).
Фиг. 57-6. Магнитен резонанс. Холангиопанкреатограма при хроничен ретенционен панкреатит и обструктивна жълтеница: компресия на общия жлъчен канал.
Фиг. 57-7. Магнитен резонанс. Холангиопанкреатограма при хроничен панкреатит и обструктивна жълтеница: пълна обструкция на терминалния участък на общия жлъчен канал.Диагностичната информативност на ЯМРпри хроничен панкреатит, особено при откриване на течни образувания, оценка на състоянието на жлъчните и панкреатичните пътища, не е по-ниска от директното им контрастиране с ERCP или трансхепатална холангиография. Следователно показанията за тези инвазивни методи при хроничен панкреатит, дори усложнен от обструктивна жълтеница, понастоящем са ограничени.
Едно оттипичните усложнения на хроничния панкреатитса панкреатичните псевдокисти, които се развиват в резултат на фокална некроза на паренхима или разрушаване на канали с различни диаметри. Те могат да бъдат единични и множествени, като в зависимост от размера са локализирани в по-голямата си част интра- или екстра-паренхимни.Идентифицирането на псевдокисти с помощта на инструментални методи на изследване не създава затруднения. Въпреки това, ако техният размер е повече от 3-5 cm и има допълнителни тъканни структури в кухината, псевдокистите са трудни за разграничаване от такива кистозни тумори на панкреаса катосерозен и муцинозен цистаденом и цистаденокарцином(за повече подробности вижте глава 58 "Тумори на панкреаса").
Много е важновторичните променина самия панкреас, присъщи на хроничния панкреатит, често се срещат при такива тумори:уголемяване, неравномерна ехогенност, разширяване на главния каналТози тип кистозни тумори се характеризира с наличието на тъканни структури в тяхната кухина: прегради или твърди маси, а понякога и калцификация на стената. Те могат да бъдат разграничени чрез откриване на кръвен поток в прегради или интракавитарни структури по време на дуплексно ултразвуково сканиране и CT с контраст (фиг. 57-8) или чрез откриване на кубовидни или призматични епителни клетки, типични за тези тумори по време на тънкоиглена биопсия.
Фиг. 57-8. Компютърна томография с контрастно усилване: муцинозен цистаденом на опашката на панкреаса (стрелка).Понякога диференциалната диагноза е възможна само по време на интраоперативно хистологично изследване на стената на кистата. Това трябва да се има предвид в условията на широко използване на минимално инвазивни перкутанни методи на лечение, тъй като кистозните тумори подлежат на задължително отстраняване.