История на случая - терапия Панкреатит
Бичкова Татяна Георгиевна
4.Професия
Радиоизотопна лаборатория ККБ - старши лекар. сестра
Краснодар ул. 40 години Победа, 67 кв. 45
6. Час на постъпване в клиниката
7.Диагноза при постъпване
Хроничен панкреатит, болкова форма.
8.Клинична диагноза
Хроничен панкреатит, непрекъснато рецидивиращ курс. форма на болка. С нарушение на екзокринната функция. Етап на обостряне.
9. Свързана диагноза
II. ДАННИ ОТ СУБЕКТИВНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ.
За обилно постоянно слюноотделяне. Гаденето, което не е свързано с храненето, също има постоянен и болезнен характер, донякъде се влошава след ядене на мазни, пържени, пикантни храни, след изброената храна може да се появи повръщане, което не носи облекчение. Често има отвращение към мазни храни. Болка с постоянен, дърпащ характер, локализирана в десния хипохондриум и епигастриум, усилваща се при приемане на мазни, пържени, пикантни храни, в положение на гърба и през нощта. Пациентът също се оплаква от чувство на тежест в епигастриума след хранене, чувство на бързо засищане, значително намаляване на апетита, оригване, метеоризъм, къркорене в корема, редуване на запек и диария, загуба на тегло, суха кожа, чуплива коса и нокти. Също така при раздразнителност, летаргия, намалена работоспособност, периодично чувство на тежка слабост и умора сутрин, нарушение на съня (сънливост през деня и безсъние през нощта), често главоболие, което има фронтотемпорална локализация, тъпо, пулсиращо по природа, възникващо след дневен сън, физическа или умствена работа, както и при резки колебания в атмосферното налягане,но може да възникне без видима причина. За случайни световъртежи.
Родена е на термин от втора нормална бременност. Раждането е физиологично. Тя растеше и се развиваше в съответствие с пола и възрастта. Успешно завършва гимназия и медицинско училище. От детските инфекции тя страда от варицела, често има остри респираторни инфекции.
В момента пациентът е в менопауза. Мензис от 14г.,редовен цикъл.Три бременности,две раждания.Раждания навреме,без особености. Децата са здрави.
Не са извършвани кръвопреливания.
Алергологичната история не е обременена.
Няма лоши навици.
Тя отрича туберкулоза, ППБ, вирусен хепатит, тумори, малария у себе си и близките си.
III. ДАННИ ОТ ОБЕКТИВНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ.
Състоянието на пациента е средно тежко. Позицията е активна. Съзнанието е ясно. Телесна температура 36,7 o C. Правилно телосложение, редуцирано хранене. NPV 16 на мин. Ps 80 на минута. задоволително пълнене и напрежение. AD 115/70. Височина 165 см, тегло 48 кг. Кожата е чиста, матова на цвят, суха на допир. Тургорът на кожата е намален. Нямаше кръвоизливи по кожата и лигавиците.
Езикът е влажен, "едематозен", обложен с бял налеп. Коремпри палпациямеко болезнен в десния хипохондриум, епигастриум. Пулсацията на коремната аорта е добра. Черният дроб и далакът не се палпират. Подкожната мастна тъкан е слабо развита. Няма отоци. Подмандибуларните лимфни възли са осезаеми, неболезнени, меко-еластична консистенция, не са споени между себе си и околните тъкани. Ставите са безболезнени при активни и пасивни движения, конфигурацията им не е променена.
Няма изпъкналост или пулсация на каротидните артерии.Палпациявърховият удар се намира във V междуребрието на 1,5 cm навътреот лявата средно-ключична линия, ниска, умерена сила. Сърдечният импулс не се определя.При палпацияна радиалните артерии, пулсът със задоволително пълнене, еднакъв на двете ръце, синхронен, равномерен, ритмичен, честота 80 в минута, нормално напрежение.
По време на перкусияграниците на относителната и абсолютната сърдечна тъпота не са променени.
| Граница | Относителна тъпота | Абсолютно глупаво |
| вярно | 1 см навън от десния ръб на гръдната кост | Лявата страна на гръдната кост |
| Горен | Горен ръб на третото ребро | Хрущял IV ребро |
| Наляво | 1 cm медиално от средната ключична линия | 1 cm медиално от средната ключична линия |
Диаметър на сърцето - 11см.
Аускултативно.Сърдечните тонове са ясни, ясни във всички точки на слушане.
Съотношението на обема на тоновете не се променя: над върха на сърцето и в основата на мечовидния процес I тон е по-силен от II, над аортата и белодробната артерия II тон е по-силен от I. Сърдечната честота е 80 удара в минута, патологични шумове не се чуват.
Дишането през носа не е трудно. Типът дишане е смесен. NPV 16 на минута. Формата на гръдния кош е нормостенична, няма деформации, безболезнена е при палпация.
ПРИ СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ - по цялата повърхност на белите дробове се определя ясен белодробен звук.
В ТОПОГРАФСКА ПЕРКУСИЯ
Долни белодробни граници:
| Редове | Надясно | Наляво |
| парастенален | 5-то междуребрие | 5-то междуребрие |
| средноключична | VI ребро | VI ребро |
| предна аксиларна | VII ребро | VII ребро |
| Средна аксиларна | 8-мо ребро | 8-мо ребро |
| Задна аксиларна | IX ребро | IX ребро |
| скапуларен | X ребро | X ребро |
| Перивертебрални | Спинозен процес на XI гръден прешлен |
Подвижност на долния белодробен ръб:
На задните аксиларни линии - 7 см от двете страни
Височина на върховете на десния и левия бял дроб:
Отпред -3 см над ключиците
Отзад -на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен
Krenig Margins -6 cm от двете страни.
АУСКУЛТАЦИЯ - чува се везикуларно дишане над белите дробове от двете страни, странични дихателни шумове (хрипове, крепитус, плеврално триене) не се чуват.
Езикът е влажен, "едематозен", обложен с бял налеп. Зев нормален цвят. Формата на корема е нормална. Липсва видима перисталтика.
При повърхностна палпациякоремът е мек, болезнен в дясното подребрие и епигастриума. Определят се положителни симптоми на Chukhrienko, Makhov, Razdolsky, Kerte, Halsted, симптомът на френикус вдясно също е положителен, потупването на гърба вляво по дългата ос на жлезата води до повишена болка, има болка при палпация в холедохопанкреатичната зона на Chauffard. Феноменът на "мускулна защита" се наблюдава при палпация на корема в епигастричния регион и над пъпа. Няма разминавания на правите коремни мускули.
С дълбока плъзгаща методична палпация на корема по метода на Образцов: влявов илиачната област за 15 см, сигмоидното дебело черво се палпира под формата на тътен валяк, безболезнено; в дясната илиачна област се палпира цекума, палпира се под формата на цилиндър с дебелина 2 пръста, безболезнен; илеум ръмжи; напречно дебело черво спазматично, болезнено. Няма инфилтрати и тумори.
Черният дроб не се палпира. Размерът на черния дроб според Kurlov е 9cm-8cm-7cm.
Жлъчният мехур не се палпира.
Слезката не се палпира. Размерът на далака според Kurlov е 7x6 cm.
Изследването на лумбалната област не разкрива зачервяване или подуване. Няма напрежение в лумбалните мускули. Симптомът на изтръпване е положителен и от двете страни. Пикочният мехур не се палпира. Няма дизурични разстройства.
Първичните и вторичните полови белези съответстват на пола и възрастта. Няма нарушение на растежа. Частите на тялото са пропорционални. Щитовидната жлеза не се вижда и не се палпира.
Първична патология нанервната система и сетивните органине е установена.