Избор на лечение на анална фисура
Професор Л.А. Благодарен RMAPO
Аналната фисура е спонтанно възникващ линеен или елипсовиден дефект (язва) на лигавицата на аналния канал. Честотата на аналната фисура (според привлекателността на пациентите) варира от 11 до 15% сред всички заболявания на дебелото черво и е 20-23 случая на 1000 възрастни. По-често боледуват жени в млада и средна възраст.
Етиология и патогенеза
Причините за анална фисура са многобройни. Сред тях като най-вероятни се считат: съдови нарушения, промени в перианалния епител (паракератоза), нервно-мускулни промени и травма на аналния сфинктер. Най-честата причина за остри фисури са дефекти в лигавицата на аналния канал, които се развиват по време на преминаването на твърди изпражнения.
Задната стена на аналния канал има анатомични предпоставки за образуване на пукнатини: тук се намират по-дълбоките дистални части на аналните синуси (криптите) и сухожилните окончания на мускулите на аналния сфинктер се събират. При жените слабото място на аналния канал е неговата предна част, където вулвата, вагината и фиброзният център на перинеума изглежда се събират.
Ето защо пукнатини в предната част на аналния канал се срещат предимно при жени. На страничните стени на аналния канал пукнатините са относително редки.
Пукнатината често се комбинира с хемороиди. Медиалните стени на вътрешните хемороиди са по същество стените на ануса. Те са разположени в областта на аноректалната линия, най-податливи на нараняване по време на дефекация.
В допълнение, нарушенията на кръвообращението (застой на кръвта, тромбоза) в тази област, особено в задната и предната част на аналния канал, могат да бъдат придружени от образуването на линейниязви, подобни по природа на варикозните язви, което обяснява хроничния ход на много анални фисури с хемороиди. Хроничното възпаление на тази зона може постепенно да доведе до фиброза и загуба на еластичност на лигавицата на аналния канал, а по-късно и до разкъсвания с образуване на остри и хронични фисури.
Причината за образуването на анални фисури може да бъде и неврогенно разстройство с продължителен спазъм на вътрешните и особено външните анални сфинктери. По този начинаналната фисура е полиетиологично заболяване, което трябва да се вземе предвид в процеса на нейното лечение.
Патологична анатомия
Участъкът от лигавицата в тези области, изложен на силно вирулентната ректална флора, се скарифицира, след което се уплътнява, задълбочава и така се образува истинска пукнатина - надлъжен дефект на лигавицата с ясни ръбове и дъно.
В дъното на такава пукнатина на язва, поради постоянно неспецифично възпаление, нервната структура на засегнатата област на стената на аналния канал се променя патологично: нервните окончания губят обвивката си, стават изложени, което води до изразен синдром на болка.
Горният полюс на дефекта остава в рамките на зъбната линия, т.е. не преминава към ректалната лигавица. При хронично протичане краищата на такава язва стават по-плътни и по-дебели, особено в дисталната част на пукнатината, където се образува полиповидно удебеляване на съединителната тъкан "сентинелен туберкул", а в проксималната част, т.е. на нивото на самата зъбна линия, понякога се определя хиперпластична анална папила.
Нормалните анални папили са удебелени дистални части на клапите на аналните колони и нямат нищо общо с истинскитеполипи на аналния канал. Това беше ясно показано от V.A. Аминева (1972), но досега много хирурзи в такива случаи диагностицират анален полип, което води не толкова до грешни действия на лекаря, колкото до дезинформация на пациентите, неоправдана от гледна точка на деонтологията.
Дължината на пукнатината обикновено не надвишава 1 см. Микроскопията разкрива дефект в стратифицирания епител с неговото удебеляване в областта на ръбовете на язвата. Дъното на язвата обикновено е чисто, представено от зряла гранулация или склерозирана съединителна тъкан.
Понякога белегът в дъното на пукнатината се простира до дълбочина 25 mm с включването на малки нерви и мускулни снопчета. В някои случаи възпалението е леко или липсва, но в други случаи възпалението е значително и понякога придружено от появата на фистулен тракт.
Клинична картина
Клиниката на аналната фисура се състои от триада:болка в ануса, спазъм на аналния сфинктер, кървене от ануса. Това е толкова характерно и толкова ясно се разкрива при първия разговор с пациента, че в типичните случаи диагнозата е ясна още преди изследването.
Ако пукнатината се комбинира с хемороиди, тогава към оплакванията обикновено се добавят пролапс на възли и по-обилно ректално кървене. Болката, която се влошава по време на движение на червата, причинява спазъм на мускулните структури на аналния сфинктер, а спазъмът само влошава болката.
Кървенето от аналния канал е сравнително малко, възниква по време или непосредствено след дефекация и се обяснява с нараняване на стените на фисурата с плътни изпражнения (особено при запек).
При остри фисури болката обикновено е силна, но сравнително краткотрайна само по време на дефекация и 15-20 минути след нея. Спазмът на сфинктера обикновено е внезапенизразен, а кървенето е минимално. При остра фисура обикновено се открива само болезнена зона на стената на аналния канал (най-често в задната част), а може да не се открият втвърдявания, повдигнати ръбове на фисурата и сентинелен туберкул в дисталния й ръб.
При хронична фисураболките са по-продължителни, засилват се не само след дефекация, но и при продължително принудително положение. Пациентите имат такъв симптом като страх от изпражнения. Пациентите все повече започват да прибягват до различни лаксативи, клизми, стават раздразнителни, развиват безсъние.
Усложненията на аналната фисура най-често са синдром на силна болка, причинен от спазъм на аналния сфинктер, кървене от стените на аналната фисура, както и остър парапроктит, който се развива в резултат на навлизане на инфекция в параректалната тъкан чрез дефект на лигавицата.
Диагноза
По време на външен преглед на ануса, след определяне на мястото на болезненост, задните части на пациента трябва внимателно да се раздалечат (за предпочитане в позиция на гинекологичния стол, отколкото в коленно-лакътна позиция). В почти всички случаи е възможно да се види с око дисталната част на червената пукнатина надлъжна или триъгълна язва, простираща се дълбоко в аналния канал. Тези неинвазивни манипулации задължително трябва да предхождат дигитален изследване, което може да се провали поради силна болка. В такива случаи е невъзможно да се принуди да се направи дигитален преглед на аналния канал.
При дигитален преглед на пациенти с хронични фисури може доста ясно да се определи не само точната му локализация, но и състоянието на ръбовете (плътни, повдигнати). Обърнете внимание на присъствието или отсъствиетогноен секрет (диференциране с непълна вътрешна фистула на ректума) и, което е много важно, определяне на степента на спазъм на сфинктера.
Това е дигитален преглед преди сфинктерометрия, който може да даде на опитен лекар информация за наличието на спазъм: с повишен тонус сфинктерът плътно покрива пръста, който става труден за напредване и манипулацията става много болезнена. Това определя състоянието на стените на аналния канал, наличието и консистенцията на аналните папили, напрежението на дисталните участъци на мускулите, които повдигат ануса.
Не трябва да се извършват инструментални диагностични методи (аноскопия, твърда сигмоидоскопия) със силна болка и спазъм на сфинктера без анестезия. Сигмоидоскопия на височина до 20-25 см може да се извърши или след заздравяване на пукнатината, или след операция, преди пациентът да бъде изписан от болницата. Не трябва да се извършва специално със сфинктерометрия на остра фисура, въпреки че е необходимо да се определи функционалното състояние на аналните сфинктери.
Най-типичните клинични признаци на спазъм на аналния сфинктер са наличието на продължителна интензивна болка, която се появява след дефекация, затруднено дефекация и рязко повишаване на аналния рефлекс. При анална фисура основните промени във функцията на обтурационния апарат на ректума се свеждат до спазъм на вътрешния сфинктер. В същото време не се наблюдава спазъм от страна на външния сфинктер.
Диференциалната диагноза на аналната фисура е относително проста.
Необходимо е да се диференцира пукнатината предимно с непълни вътрешни фистули на ректума. При непълна фистула, като правило, не се наблюдава спазъм на сфинктера, болката е много по-малка и гнойното изпускане от ануса излиза на преден план. При изследване с пръсти в долната частбезболезнена язва се определя от ясно задълбочаване на кухината на фистулата.
Когато диагностицирате анална фисура, трябва да сте сигурни, че това е обикновена, банална фисура, а не проява на сифилис (гума), ректална туберкулоза, рядко паразитно (актиномикоза) или друго заболяване, например анална фисура при болестта на Crohn.
Тук помага задълбочено снемане на анамнеза, тъй като според клиничната картина „нормалната” анална фисура може да се появи с различни варианти и може да бъде много трудно да се разграничи от конкретна лезия само с помощта на дигитален преглед или аноскопия (ректоскопия). Трябва да сте наясно и с възможните анални прояви на СПИН.
Изцеление
Лечението на пациенти с анална фисура трябва да започне с консервативни мерки. Лечението на остри (или рецидивиращи хронични) фисури започва с нормализиране на изпражненията. В много случаи (особено при остри следродилни фисури) само регулирането на преминаването на чревното съдържимо през дебелото черво, промяната на консистенцията му при запек или лечението на хронична диария (най-често свързана с дисбактериоза) дава траен ефект. За периода на лечение (средно 2 седмици) от храната се изключват солени, кисели храни и алкохолни напитки.
В момента се произвеждат много комбинирани супозитории (Hepatrombin Gи др.), Които пациентите могат да използват сами.
Анестетичните и дезинфекциращи мехлеми, произведени във флакони, се инжектират в ануса със специален накрайник. И така, лекарството Hepatrombin G съдържа противовъзпалителни (хепарин и преднизолон) и аналгетични (полидоканол) компоненти, предлага се под формата на супозитории и мехлеми (накрайник за поставяне в ануса е прикрепен към тръбата с мехлема). След изпражненията преди въвеждането на супозиториятатрябва да назначите топла (36-38 ｰС) седяща вана. Същата манипулация се извършва през нощта. Не се предписват антибиотици.
Доказана е възможността за елиминиране на спазъма на аналния сфинктер с помощта на лекарства, съдържащи нитроглицерин или нифедипин под формата на мазила (Loder P. et al., 1994 и др.). Употребата на тези лекарства обаче е ограничена поради изразения вазодилатиращ ефект и странични ефекти под формата на главоболие и слабост.
Описаният курс на лечение, като правило, води до значително подобрение: интензивността на болката намалява, спазъмът на сфинктера намалява. При всички условия такъв първи курс на лечение е много важен прогностично: неговата неефективност в рамките на 12-15 дни е индикация за операция.
Хирургичното лечение на анални фисури трябва да се извършва в хроничен ход на заболяването, което не се поддава на консервативна терапия. Операцията се състои в изрязване по равнината на самата пукнатина в границите на здрава лигавица. Раната обикновено зараства лесно и бързо (средно за 56 дни) с тънък белег.
Основното при тази операция е да се реши дали е необходимо да се направи допълнителна сфинктеротомия и ако е необходимо по какъв начин. Без тази допълнителна манипулация в повечето случаи операцията не дава успех, има рецидив на пукнатината поради подновени тонични контракции на сфинктера. Редица пациенти, при които спазъмът не се определя преди операцията или е слабо изразен, могат да бъдат излекувани завинаги само чрез изрязване на пукнатина в здравата лигавица. Ако спазъмът е изразен и е ясно, че трябва да бъде отстранен (поне временно), тогава в тази ситуация е показана странична субмукозна сфинктеротомия.
Ако преди по-голямата част от колопроктолозите използваха техниката на отворена задна дозирана сфинктеротомия, то вВ момента има друга тенденция. Допълнителна дисекция на сфинктера на ануса през раната е трудно да се дозира точно, дори само защото дебелината на дисектираната стена на аналния канал е различна при пациенти с различен пол и конституция.
Тези съображения подтикнаха много колопроктолози по света да преминат към латералната подкожна сфинктеротомия, предложена от A. Parks (1969). В този случай се извършва дисекция само на вътрешния сфинктер, тъй като е доказано, че неговото патологично състояние е източникът на спазъм и болка.
Тесен (очен) скалпел се инжектира в жлеба, ограничаващ външния и вътрешния сфинктер, острието на скалпела се завърта към лумена на ректума под контрола на пръста на лекаря, поставен в ануса. След това с едно движение вътрешният сфинктер се дисектира отстрани, встрани от изрязаната фисура, до стената на лигавицата на аналния канал. След операцията в ануса се поставя тънка катетърна тръба и марля, напоена с водоразтворим антисептичен мехлем.
В следоперативния период, обикновено протичащ на амбулаторна база, са необходими само хигиенни мерки. През седмицата е необходимо да се правят ежедневни седящи вани и нанасяне на мехлем върху раната на аналния канал. Пациентът трябва да постигне ежедневно меки изпражнения не само в непосредствения следоперативен период, но и в бъдеще.
Консервативното лечение и хирургическа намеса, проведени като се вземе предвид функционалното състояние на обтураторния апарат на ректума, осигуряват възстановяване на 98-100% от пациентите.