Изгаряния на хранопровода
По принцип химическите изгаряния на хранопровода възникват с разяждащи вещества - киселини и алкали, през последните години най-често се срещат изгаряния на хранопровода с оцетна есенция, малко по-рядко със силни киселини: сярна, солна, азотна и др. Изгаряния с алкали могат да бъдат причинени от натриев хидроксид (сода каустик), калий и амоняк. Термичните изгаряния са много по-рядко срещани, когато в хранопровода навлязат горещи течности или огнени пламъци.
Каустични вещества могат случайно да се пият от малки деца или възрастни вместо вода, квас или водка. С цел самоубийство те изпиват голямо количество разяждаща течност.
Киселините, действайки върху тъканните протеини, ги превръщат в неразтворими киселинни албуминати. Коагулативната некроза възниква с образуването на суха нишка, предотвратяваща проникването на киселината дълбоко в тъканите. В резултат на действието на основите клетъчният протеин набъбва с последващо разреждане и образува алкални албуминати, разтворими във вода. Алкалите проникват дълбоко в тъканите и образуват влажна или коликвативна некроза. Това обяснява по-дълбокото увреждане на тъканите в резултат на действието на основите.
Каустичното вещество действа двойно върху стената на хранопровода. Първият път - по време на преглъщане, особено в местата на физиологично стесняване, където се задържа. Стената на хранопровода е многократно изложена на действието на химичен агент при повръщане поради дразнене на стомашната лигавица. В резултат на действието на разяждащите вещества в тъканите на хранопровода се наблюдават тежки патологоанатомични промени. Те имат четири етапа. Първият е етапът на некроза, който продължава 1-2 седмици.
След отхвърляне на некротичните маси започва II етап - язви и гранулации, който продължава няколко седмици. Язвите са покрити със сочни гранули. Те са уплътнени, новообразуванитеразхлабената съединителна тъкан се свива, образува белези, стяга стените на хранопровода, намалява лумена му. Така постепенно се развива етап III - белези. Четвъртият етап е образуването на стеноза на хранопровода (стадий на стеноза). Стесненията могат да бъдат напречни или тръбни. Първите от тях по дължината на хранопровода заемат не повече от 2-3 см, тръбните - много повече. Ако е засегната цялата стена на хранопровода, той може да се слее с близките органи. Продължителност III и IV етап - от 2 месеца. до няколко години.
В случай на образуване на цикатрициално стесняване, мускулите на участъка на хранопровода, разположен по-горе, са хипертрофирани. С течение на времето те се провалят. Тази област на хранопровода се разширява, храната застоява тук, разлага се, поддържайки възпалителния процес, което може да доведе до нови белези.
клинична картина. В клиниката за изгаряне на хранопровода се разграничават три периода: 1-ви - остър, 2-ри - латентен или период на въображаемо благополучие, 3-ти - период на стеноза на хранопровода.
След приемане на разяждащо вещество, пациентът развива остра болка в гърлото, по протежение на хранопровода и в стомаха, което може да доведе до загуба на съзнание. Има повръщане с примес на кръв. Още през този период пациентът развива явления на интоксикация, които първо се свързват с резорбтивното действие на разяждащо вещество и след това се задълбочават чрез абсорбцията на продуктите на разпадане на засегнатите тъкани. Телесната температура се повишава и може да достигне 39-40 °C.
При обективен преглед се забелязват хиперемия, оток или некротични отлагания върху лигавицата на устата, фаринкса, хранопровода, определя се гъсто слюноотделяне. На този етап може да се развие оток на ларинкса и в резултат на това стеноза на ларинкса.
В кръвта в острия стадий се появява левкоцитоза, частичен разпад на еритроцитите, повишаване на ESRС-реактивен протеин, индексът DPA се повишава. Всички тези показатели позволяват да се направят изводи за степента на изгаряне на хранопровода и ефективността на противовъзпалителното лечение. При диагностицирането и определянето на степента на проявление на изгарянето помага и езофагоскопията, която се извършва на 5-12-ия ден след подобряване на състоянието на пациента.
Диагностицира се изгаряне от първа степен, ако по време на езофагоскопия се определят хиперемия и подуване на лигавицата на хранопровода, здравословното състояние на пациента обикновено е задоволително. При изгаряне от втора степен се откриват язви или малки несливащи се натрупвания, некротични плаки по лигавицата на хранопровода. Здравословното състояние на пациента е с умерена тежест, явленията на интоксикация са изразени неясно. Изгарянето от III степен се характеризира с наличието на некротични отлагания, които се сливат помежду си върху лигавицата на хранопровода. Явленията на интоксикация са рязко изразени, общото състояние на пациента е тежко. Интоксикацията и понякога локалното увреждане са толкова значителни, че пациентите умират в следващите няколко часа или дни след отравянето.
Ако интоксикацията и увреждането на хранопровода са незначителни, на 6-10-ия ден състоянието на пациента се подобрява, той започва да консумира течна или дори груба храна, започва латентен период. През този период пациентите се чувстват добре, настояват да бъдат изписани от отделението. Този период съответства на патологоанатомичния стадий на язви и гранулации. Постепенно периодът на благополучие преминава в периода на стеноза на хранопровода, което съответства на III и IV патологоанатомични етапи.
Пациентът отново има усложнения поради преминаването първо на твърда, а след това на каша. Пациентът е принуден да дъвче храна за дълго време, питейна вода. Трудностите при преминаването на храната през хранопровода стават постоянни ипрогресират, но не са придружени от остра болка, както в 1-ви период. След хранене пациентът развива оригване и повръщане, може би постепенно развитие на пълна обструкция.
По време на периода на стеноза на хранопровода пациентът бързо губи тегло, което може да доведе до смъртта му. При леки изгаряния на хранопровода стеснението изобщо не се образува или може да бъде изразено нерязко и не пречи на преминаването на храната.
Лечението на изгаряния на хранопровода може да бъде разделено на три етапа: 1-ви - спешна помощ в първите часове на изгарянето; 2-ри - общи терапевтични мерки през първите дни; 3-то — цялостни мерки за предотвратяване на развитието на цикатрично стесняване на хранопровода.
По време на предоставянето на спешна медицинска помощ за борба с шока е необходимо първо да се въведе морфин или пантопон. След това се извършва неутрализация на разяждащата течност и стомашна промивка. За неутрализиране на киселината се използва 2% разтвор на изгорен магнезий (1000 ml), алкалите се неутрализират с 1% разтвор на оцетна или лимонена киселина (500 ml).
Стомашна промивка с дебела тръба трябва да се извърши възможно най-скоро след отравяне. За да направите това, вземете 6-8 литра топла вода. Препоръчително е да се предписват обвиващи вещества след измиване (мляко, суров яйчен белтък). За облекчаване на болката давайте 1 супена лъжица 0,5% разтвор на новокаин 5 пъти на ден. На всеки 2 часа можете да предписвате 1 супена лъжица рафинирано масло, което обгръща лигавицата, омекотява некротичните участъци и осигурява на организма калории.
Ако е необходимо, предписвайте детоксикираща терапия и други средства. През този период пациентите се хоспитализират в специализирано токсикологично или интензивно отделение. При наличие на изгаряне на лигавицата на ларинкса може да се развие оток на ларинкса, което води до остра стеноза. Тогавав някои случаи става необходимо да се извърши трахеостомия.
Терапевтичните средства в острия период са насочени към предотвратяване на стеноза на хранопровода и борба с вторичната инфекция. За тази цел се предписват широкоспектърни антибиотици и кортикостероиди (хидрокортизон в инжекции и няколко дни по-късно, когато пациентът започне да се храни, преднизон по схема за 20 дни). Тъй като пациентът е неплатежоспособен, се предписват интравенозни капкови инфузии на изотоничен разтвор на натриев хлорид с глюкоза, хранителни клизми.
Горното лечение е достатъчно за лечение на изгаряния на хранопровода I и II степен. При изгаряния от трета степен, когато състоянието на пациента се подобри, анализът на урината и биохимичните показатели за активността на възпалителния процес (С-реактивен протеин, DPA) се нормализират и хранопроводът се разширява с еластични бужи.
Ако пациентът постъпи в лечебно заведение с цикатрициално стесняване (стеноза) на хранопровода, се извършва бужиране под контрола на езофагоскопия, като се започне с буги, който може да се избута през стеснената област. На всеки 2-3 дни увеличавайте броя на бужите. При пълно сливане на хранопровода се прилага гастростомия, последвана от езофагопластика.
DI. Заболотни, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева