Изгаряния на ръцете - хирургия на ръцете, наранявания и наранявания на ръката и пръстите -Хирургия и лечение
Сега е установено, че при тежки изгаряния, покриващи повече от 30% от повърхността на тялото, винаги има изгаряне на ръката (Huang et al., 1975).
Сред нараняваниятаизгарянията на ръката представляват 5,1%. Повечето изгаряния (69,6%) са причинени от кипящи течности, пара - 7,2%, пламък - 6,5%, горещ и разтопен метал - 6,5%, химични съединения - 6,3%, електрически ток - 1,8%, неуточнени причини - 2,1%.
По-често от изгаряне са засегнати пръстите на ръцете - 41,3%, метакарпусът - 20,8%, два пъти по-рядко, китката - 4,2%. Множеството изгаряния, включващи едновременно няколко участъка на ръката, са 31,5%, локализацията не е уточнена - 2,2%.
По тежест изгарянията на ръцете се разпределят, както следва: I степен - 9,1%, II - 45%, III степен - 10,3%, IV степен - 4%, комбинирани - 24,6%, като при 7% тежестта не е посочена.
Повечето от пострадалите, преди да отидат на лекар, си оказват много разнообразна самопомощ, за да облекчат болката. Като първа помощ и самопомощ при изгаряне на ръката се препоръчва периодично охлаждане със струя студена вода от чешмата, потапяне на ръката в студена вода, увиване в чист сняг или лед. Повтаря се периодично краткотрайно охлаждане, докато болката отшуми напълно.
При изгаряне от първа степен от прилагането на студ болката напълно отшумява и само лющене на епидермиса впоследствие напомня за изгаряне.
При по-тежки изгаряния периодичното охлаждане не само облекчава болката, но и предотвратява излизането на плазмата през стените на капилярите и се развиват по-малки мехури. При химически изгаряния струя студена вода отмива и неутрализира химическия агент. В съвременната местна и чуждестранна периодика се умножават съобщенията, потвърждаващи важността на използването на студ,причинявайки незабавен аналгетичен ефект, намалявайки загубата на телесна течност, предотвратявайки развитието на инфекция.
През 1961 г. И. В. Шеремет предлага охлаждане с кислороден поток (от цилиндър, оборудван със специален накрайник) за лечение на изгаряния. След напояване с кислород болката отшумява, повърхността на раната изсъхва, покрива се с вид биологичен филм и бързо се епителизира.
На всички пострадали с обширни изгаряния на ръката при оказване на медицинска помощ се дава профилактична доза тетаничен токсоид и 1 ml 1% разтвор на морфин или пантопон. Първичната обработка на изгорената повърхност е подобна на обработката на рана: кожата се почиства, след което върху изгорената повърхност се нанасят марлеви салфетки, навлажнени с 1% разтвор на новокаин. След тоалетната на повърхността на изгарянето, хирургът вероятно трябва да реши как да лекува изгарянето по-нататък: дали да извърши хирургично лечение - изрязване на изгарянето и шев, или след изрязване ще е необходима свободна кожна присадка, или трябва да се ограничат консервативните методи на лечение.
За консервативно лечение на рана от изгаряне се препоръчват различни аналгетични, антисептични, бактериостатични и адсорбиращи средства: лосиони, прахове, мехлеми, антисептични емулсии. Препоръчително е да затворите засегнатата четка в специално обработена найлонова торбичка или в ръкавица. Това предотвратява вторична инфекция и позволява ранни активни движения на пръстите (Reid, 1974). Според Т. Я. Ариев (1971), който изчерпателно изучава болестта на изгарянето, за лечението на ограничени изгаряния не са важни средствата, а чистотата и спокойствието на раната от изгаряне.
Изборът на лечение за изгаряния на ръцете зависи от степента, дълбочината на изгарянето, общото здравословно състояние на жертвата и други условия. Задачата на хирурга епредотвратяват развитието на инфекция, стягащи белези, контрактури и анкилози на пръстите и ръката. За да направите това, е необходимо след лечение на раната от изгаряне да се предотврати превръзката на пръстите, приближени един към друг, да се шинира ръката във функционално изгодна позиция, да се избере метод на лечение, който осигурява заздравяването на раната от изгаряне без затягане на белези, за кратко време и да започнете активни движения на ръката и пръстите своевременно.
При ограничени изгаряния от втора степен, първата смяна на превръзката често съвпада с пълната или частична епителизация на раната и са необходими още няколко дни, за да се укрепи белегът.
Опитът показва, че преждевременното отстраняване на мехури при повърхностни изгаряния, особено на дланите, удължава и утежнява хода на заболяването. Установено е, че заздравяването на изгаряния II степен става 40% по-бързо със запазване на мехури от изгаряне. Повечето съвременни хирурзи не препоръчват използването на средства за образуване на краста и танини (танин, калиев перманганат и др.). Раната от изгаряне трябва да бъде защитена с превръзка, леко напоена със стерилен морски зърнастец, праскова, вазелин, слънчогледово масло или антисептична емулсия. Рядко се правят превръзки, обиколката на раната се обработва повторно, без да се отстранява съседният на раната слой, и превръзката с мехлем се нанася отново. Препоръчително е да се предпише UVR и лечение на полуотворена рана. Средната продължителност на лечението е 10-15 дни. При тази група пациенти в по-голямата част (92,7%) функцията на ръката след изгаряне е напълно възстановена, при 5% има ограничение на функцията, а при 2,3% информацията е неточна.
При ограничени изгаряния от III-IV степен се препоръчва изрязване на некротичната област, превръщане на изгарянето в хирургична рана, върху която може да се приложи първичен, вторичен шев или дефектът да се замени с помощта на присаждане на кожа (K.И. Машкара, 1957; Бранд и Остендорп, 1975 г. и др.).
Авторите, които са използвали хирургично лечение на ограничени изгаряния от III-IV степен, предоставят убедителни данни, показващи намаляване на продължителността на лечението на изгаряне с два и три пъти в сравнение със средното време за заздравяване при консервативни методи на лечение. Хирургичното лечение на ограничени изгаряния на ръцете от трета степен, както показва опитът, се предлага и в амбулаторна клиника с чиста операционна зала и опитни хирурзи. Не винаги е възможно да се направи ексцизия, например, с множество изгаряния на ръката, които се получават при пръскане на метал, основа или киселина. Оперативната интервенция трябва да се отложи и при изгаряния, причинени от действието на пламък, ток и лъчева енергия, докато се определи границата на засегнатия участък и се установи състоянието на пострадалия.
При изгаряния с некроза само на епителните и върховете на папиларните слоеве се възстановява нормалната структура на обвивката. При лезии на зародишния слой до дълбочина не повече от 0,2-0,3 mm, раната заздравява чрез гранулиране. Изгарянията със смъртта на дермата обикновено се лекуват с развитието на запоени, стягащи белези и контрактури.
Особено важно е да се избягват контрактури, за да се извърши присаждане на кожа при дълбоки изгаряния на ставите и сухожилията на ръката.
Н. В. Гудим-Левкович (1959) предлага оригинален метод за изрязване и поставяне на клапи на гърба на ръката. Добре известно е, че задната повърхност е засегната от изгаряния по-често от други части на ръката. След свободна кожна пластика на дорзалната повърхност, ръката се фиксира свита в юмрук.
Педантичното изпълнение на всички тънкости на дерматопластиката и последващото лечение на пациентите позволяват да се постигнат много обнадеждаващи резултати в клиниката (фиг. 143).
Обширните изгаряния на ръката се лекуват средно за 30 дни,но понякога лечението се забавя и за 3-4 месеца. В наблюдаваните от нас случаи при 75,2% функцията е възстановена напълно, при 21% - частично, при 3,8% - липсва информация за изхода. Разрушаването на ръката, причинено от изгаряне, е много тежко нараняване. Лечението на пострадалите продължава средно 2 месеца.
Само 11,5% от жертвите успяват да запазят професията си. Повечето са принудени да сменят специалността си - 68,6%, 17,5% - стават инвалиди, 2,4% - изходът е неизвестен.
Тази група включва повечето изгаряния на ръцете, причинени от химикали и електрически ток. При химически изгаряния на ръката чуждестранните хирурзи настояват за обилно измиване с ледена вода и алкален сапун и превръзка с 10% разтвор на калциев глюконат. Обширните химически изгаряния са по-тежки от термичните и често завършват с цикатрициални контрактури.
18-годишенученик Р. по невнимание наля лявата си ръка с разяждаща основа; Намокрете го със солна киселина, за да го неутрализирате. В клиниката е направена превръзка с рибено масло. Седмица по-късно в болница под анестезия лечение на изгаряне; почистване на кожата, изрязване на основната област на некротичната тъкан на гърба в основата на пръстите (фиг. 144). Метакарпофалангеалните стави на IV-III-II пръсти са оголени, хрущялната обвивка е мътна. Изрязани са некротичните части на сухожилието на екстензора на пръстите и дорзалната апоневроза. Дефектът на обвивката беше заменен с присадка на кожа с пълна дебелина. Лапката залепна по краищата на раната и стана мъртва в центъра. В бъдеще - бавно заздравяване на рани, трансплантация на кожа е извършена два пъти.
Едва на петия месец направих свиванебелег, който вече не е язва. Фиброзна анкилоза на метакарпофалангеалните стави на II-III-IV пръсти. На пациента е предложена реконструктивна хирургия. Общите усложнения на изгаряния на ръцете са редки. Това са шок от изгаряне, сепсис, развил се с неразпознат флегмон на ръката и един случай на тетанус, отбелязан в нашите наблюдения.
Фиг. 144. Унищожаване на лявата ръка от изгаряне с каустик алкалиа - изглед на ръката ден след изгарянето - на пръстите и предмишницата изгаряния II-III степен, на гърба на ръката - III-IV степен; б — изглед на ръката след 4 месеца — белег, споен с костта, контрактура на пръстите.
При 2,2% са наблюдавани локални усложнения: дерматит, пиодермия, циреи, по-рядко - флегмон, еризипел, тендовагинит, артрит или остеомиелит на ръката.
В допълнение към усложненията, които се развиват по време на лечебния период, 2,8% наблюдават последствията от изгаряне на ръката: незаздравяващи язви, трофоневроза, болезнени и обезобразяващи белези и контрактури. При нелекуващи язви е необходимо да се изследва пациентът, да се идентифицират общи заболявания и локални причини, които инхибират заздравяването (дистрофия, бери-бери, туберкулоза, сирингомиелия, гранулационни заболявания, трофични нарушения, възпалителни процеси, злокачествена дегенерация на тъканите). Извършва се цитологично изследване на изхвърлянето, сеитба, определяне на чувствителността към антибиотици, рентгенография на ръката. Трябва да действате според получената информация.
Белезите и контрактурите на ръката, които са се развили след изгаряне, почти винаги изискват хирургично лечение, въпреки че не трябва да се пренебрегва опитът, особено с неоформен белег, да се подобри курсът чрез тъканно присаждане според Филатов, излагане на ензими и хормонални агенти. Обезобразяващите белези и контрактури от изгаряния на ръката се предотвратяват чрез първично лечение, повишенопозиция на ръката, обездвижване на крайника, налагане на устройства за отвличане на вниманието, ранна пластика на дефекти и комплексно лечение.
Необходимо е да се споменат изгаряния на ръката от йонизиращо лъчение. Повечето от тези жертви се нуждаят от хоспитализация. В. И. Петров, Ю. По продължителността на латентния период е възможно да се предвиди степента на увреждане, което е толкова по-трудно, колкото е по-кратко. Лечението започва с облекчаване на болката, предотвратяване на инфекция (както при термични изгаряния), с общи мерки, насочени към повишаване на силата на тялото. Препоръчва се локално приложение на студена, повтаряща се йовокаинова блокада. Новокаинизацията на засегнатата област може да прекъсне или смекчи по-нататъшния курс. След това местно и общо лечение, в зависимост от степента на увреждане.
Описани са случаи на радиационно увреждане на кожата на ръцете под формата на еритема с последващо развитие на хронична лъчева болест или рак на кожата при рентгенолози и хирурзи, които изследват и репозиционират фрактури под екрана на рентгенова машина.
За лечение на жертви с изгаряния вече са създадени специализирани отделения в много регионални и индустриални центрове. Те са натрупали обширен материал и имат солидни постижения както при лечението на пресни изгаряния, така и на последствията от тях. Сред пациентите с последствията от изгаряния, жертвите с деформации на ръцете варират от 8 до 20% (Т. Я. Ариев, 1971).
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara Хирургия на заболявания и наранявания на ръката