Изисквания за поддържане на медицински картон на амбулаторно болния
От експертна гледна точка в медицинската карта на използвания амбулаторен пациент задължително трябва да бъдат отразени:
• Дата на първичен преглед и име на лекуващия лекар, извършил този преглед
• Първични данни от проверката:
- основни и второстепенни оплаквания, значителна история на заболяването (например: време и обстоятелства и механизъм на нараняване, връзката му с производството, дали е съставен протокол за трудова злополука и др.);
- основните моменти от историята на живота: къде е роден, от коя година живее в района, основната професия, професионалните рискове, професионалният път (при съмнение за професионална болест е строго необходимо), предишни заболявания, лоши навици (в случай на хипертония липсата на индикация за пушене може да доведе до неправилна оценка на риска), състоянието на репродуктивната функция; наследствена, алергична и експертна анамнеза;
- данни от обективно изследване (всички патологични промени по системи са описани подробно; при липса на отклонения от нормата, когато се изучава определена система, се отразяват само основните данни за нея).
• Предварителна диагноза (експертът започва прегледа с прочитане на диагнозата!).
• План за проучване и консултация, базиран на съществуващите стандарти.
• Вид лечебно-протективен режим и схема на лечение, съобразени със съществуващите стандарти и съобразени с индивидуалните особености на пациента.
! Терапевтично-протективният режим е такъв ред на поддържане на пациента, който елиминира факторите, които влияят негативно на неговото състояние, доколкото е възможно. Няма строга нормативна класификация на лечебно-защитния режим. Според литературата на стопанския оборот се разграничават легло, стационарен (може да бъде разделен на различни етапи, в зависимост отнозологията и състоянието на пациента), амбулаторни, домашни (например по време на грипна карантина), „дневна болница“ и санаториални видове режим.
В случай на нарушение на предписания режим, лекарят прави подходяща бележка за датата и вида на нарушението на режима в l / n. Тази маркировка се прави, когато:
а) ненавременно явяване на пациента за повторна среща (лекарят не може правилно да ръководи диагностичния и лечебния процес);
б) явяване на втори прием в състояние на алкохолно или друго опиянение (ако пациентът не е съгласен с оценката "алкохолно опиянение", лекарят го изпраща на комисията за изследване на алкохолна интоксикация);
в) отиване на работа без разрешение от лекар (работодателят няма право да допуска пациент с признаци на пълна LN да работи и носи лична отговорност за това);
г) самоволно напускане на лечебно заведение и самоволно напускане за лечение в друга административна област;
д) отказ за изпращане и ненавременно явяване в ITU (в този случай в графата „Започване на работа“ се вписва „отказ от ITU“).
! Отказът от хоспитализация не е нарушение на режима, т.к. хоспитализацията е вид медицинска интервенция, от която пациентът има право да откаже. Съществуващото законодателство също не предвижда белези за нарушение на режима в l / n, издаден за грижа.
! Невъзможно е да се правят бележки за нарушаване на режима със задна дата, включително и по искане на органи.
• Обосновка на пълния VN и времето за еднократно издаване на l / n (определя се от естеството на заболяването и датата на необходимото повторно изследване на пациента, но не може да надвишава 10 дни). При заболявания с кратки периоди на LT е необходимо незабавно да се припомнят неговите приблизителни срокове. Когато правите l / n, трябва да запомните, че диагнозата на заболяването е посочена в негосамо със съгласието на пациента (за предпочитане писмено); в противен случай се посочва само видът на увреждането.
• Пълна окончателна диагноза, посочваща степента (тежестта) на функционалните нарушения;
• Динамика на заболяването в междинни записи (включително етапни епикризи), което позволява на експерта да оцени правилността на лекарското определяне на клиничната и трудовата прогноза, навременността на корекцията на лечението, назначаването на консултации, времето на VL (удължаване на l / n), навременността на насочване на пациента към CEC и MSE и др.
Датите на удължаване на l / n трябва стриктно да съответстват на датите на междинните прегледи на пациента (записът от прегледа на пациента без такъв е официален фалшификат!). Никога не затваряйте l / n без личен преглед на пациента, както и по негово желание. Отказът за подновяване на l / n не може да се приравни с отказ от медицинска намеса, т.к. l / n отразява режима на работоспособност, т.е. пълна инвалидност на пациента. Ако пациентът откаже да удължи l / n, лекарят все още е длъжен да го удължи и да посочи отказа на пациента да удължи l / n. Ако пациентът си отиде и не се появи отново, тогава в амбулаторната карта се прави запис - „отказ от лечение“.
• В края на VL в последния дневник е необходимо да се обоснове подробно освобождаването на пациента от работа (особено при дълги периоди на VL, наличие на остатъчни функционални увреждания, неразумни изисквания на пациента за необходимостта да бъде прегледан от бюрото на ITU за инвалидност).