Използването на самозаключващ се конец в гинекологията, урологията, хирургията
През последните години се появиха нови системи за зашиване на рани, които се основават на използването на самозаключващ се конец с прорези. Днес на украинския пазар е представен един от двата съществуващи продукта от този вид. Това е системаV-lock (Covidien), направена от монофилна абсорбируема полидиоксанонова нишка с вдлъбнатини по нея. Прорезите са ориентирани в пространството под определен ъгъл в една посока. Това позволява нишката да се плъзга свободно в едната посока и практически да не се измества в обратната посока. Такива системи фиксират тъканите в тип котва и не изискват възли. Ние предлагаме да наричаме този тип шевни материали анкерни нишки. (снимка 1).
Фигура 1. Система V-Lock - има 20 резки на 1 см дължина на конеца и примка в свободния край за улесняване на фиксирането.
Силата на V-lock при линейно напрежение е сравнима с конвенционалните синтетични нишки.
Също толкова важен критерий при избора на хирургически конци е времето на тяхното биоразграждане. „Идеалната“ хирургическа нишка е тази, която запазва здравината си през цялото време, необходимо за заздравяване на тъканите, и абсорбира възможно най-бързо след този период, т.к. всеки конец е чуждо тяло и предизвиква локална възпалителна реакция, стига да е в тъканите.
Като се има предвид, че белегът на матката се образува след 3-6 и завършва узряването си след 8-12 месеца, при зашиване на матката е оправдано да се използва материал за зашиване с дълъг период на биоразграждане. Сред тези материали: полидиоксанон или полигликонат.
Ако сравним монофиламентни и многофиламентни нишки помежду си, тогава последните причиняват по-изразена микротравматизация на тъканите,имат свойства на "фитил" и образуват по-голям обем на възела, в сравнение с монофилна нишка със същия диаметър. Те обаче имат по-голяма пластичност, което прави завързването на възли по-удобно. Предимството на AN е, че за тяхното производство се използват само монофилни материали, лишени от гореспоменатите недостатъци, а по-ниската пластичност на нишката не играе важна роля, т.к. няма нужда да връзвате възли. Времето за биоразграждане на анкерната нишка“V-lock”™ е 180 дни, което е напълно достатъчно за образуването на пълноценен белег.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА АНКЕРНИТЕ РЕЗБИ.
Фигура 2. Самозаключващи се двупосочни и еднопосочни конци.
Днес AN се правят както от абсорбируеми, така и от неабсорбируеми монофилни материали (полигликонат, полиглекапрон 25, гликомер 631, найлон, полипропилен, PDO). При производството им се нанасят прорези в шахматен ред по цялата обиколка на монофилна нишка. Ако конецът е двупосочен, тогава прорезите от средата на конеца вървят в различни посоки и към всеки свободен край се закрепва игла. Ако конецът е еднопосочен, тогава прорезите са наклонени на една страна, а в края, свободен от иглата, има бримка, която ви позволява да фиксирате първия шев на шева, като прекарате иглата през него.
ПРЕДИМСТВА НА АНКЕРНИТЕ НИШКИ И НАДЕЖДНОСТТА НА ВЪЗЛЕНИЯ ШЕВ.
Какви са предимствата на анкерната нишка и образувания безвъзлов шев при използването й? При прилагане на отделни прекъснати шевове е невъзможно да се постигне равномерно разпределение на напрежението по протежение на раната, дори ако нейните ръбове са близки и съвпадат без напрежение. Това се дължи на факта, че не е възможно да се постигне еднакво напрежение на конеца във всеки от възлите. Неравномерното разпределение на градиента на напрежението влияе неблагоприятноваскуларизация на шева, процеси на оздравяване и ремоделиране в него.
В допълнение към възела, друга „слаба връзка“ е частта от нишката, която е непосредствено до него. В процеса на образуване на възел напрежението тук се намалява с 35-95%, в зависимост от нишката и вида на тъканта. Това неизбежно води до удължаване на конеца в шева. За да избегнат отслабването му, хирурзите често пренатягат възлите. Това от своя страна може да доведе до локална исхемия и тъканна некроза, намаляване на пролиферацията на фибробластите и в резултат на това до образуване на непълен белег.
Чуждо тяло в раната води до развитие на възпалителна реакция. Възел - е зона с най-висока концентрация на чужд материал, което пряко корелира с тежестта на възпалението. Чрез минимизиране на обема на възлите е възможно да се постигне намаляване на тежестта на възпалителните реакции в раната. При условие, че линейната якост на шева не намалява, това ще доведе до подобряване на процесите на регенерация. Наличните до момента данни показват, че здравината на AN конците е толкова добра, колкото и конвенционалните конци.
Важно предимство, което дава АН е възможността за бързо и точно (с перфектна адаптация) зашиване на рани при лапароскопски интервенции. В ситуации, в които завързването на ендоконци представлява технически затруднения, AN ви позволява надеждно да съпоставите краищата на раната, намалявайки времето и икономическите разходи, както и намалявайки стреса върху хирурга и общите хирургични рискове. Бих искал да подчертая, че наличието на АН не замества необходимостта от свободно владеене на техниката на прилагане на ендоскопски конци. Като всяка друга техника, приложена неправилно или не според показанията, тя може следователно да бъде дискредитирана.
Естествено е, че при използване на AN, когатоняма фиксиращи възли, възниква въпросът за надеждността на фиксирането на тъканите. За повечето хирурзи това представлява определена "психологическа" бариера. Въпреки това, теоретични и обширни клинични доказателства предполагат, че АН избягва разхлабването на конеца при възела, както се случва при прекъснати конци. Също така, силата на AN не е по-ниска от традиционния конец, което е потвърдено in vitro и in vivo. Резултатите от проучвания, посветени на оценката на здравината на конците след прилагане на самозаключваща се нишка, показват, че конецът, наложен от AN, не е по-нисък от традиционните единични и непрекъснати конци.
При прилагане на традиционен непрекъснат шев, напрежението на тъканите в раната е най-изразено в областта на нейните ъгли. AN ви позволяват да разпределите равномерно напрежението по протежение на раната, поради факта, че прорезите на конеца са фиксирани в тъканта на всеки милиметър. Тези. такъв шев става "непрекъснат прекъснат" с точки на фиксиране в областта на всеки прорез. В две независими проучвания, оценяващи здравината на шевовете, прилагани по традиционната техника и с конец тип котва към сухожилията на пателата, беше показана надеждността на AN и дори неговото превъзходство в силата на съвпадение на тъканите.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА КОТВИТЕ В ГИНЕКОЛОГИЯТА И УРОЛОГИЯТА
Моментът на изваждане на конеца от опаковката
Дж. Уитридж Уилямс в първото издание на учебника „Аушерство“ (1903 г.) пише: „... тя (матката) се зашива след цезарово сечение на два слоя: първият дълбок - с коприна, вторият повърхностен - с тънък кетгут. По желание можете да използвате кетгут и за двата слоя. След 100 години в 23-то издание на същия учебник пише „... разрезът на матката се зашива на два слоя с резорбируем конец „0” или „1”. Много предпочитат хромиран кетгут, но някои предпочитатсинтетични нишки. Въз основа на тези две твърдения изглежда, че за 100 години технологията за зашиване на рана на матката не е била прегледана и оценена.
Миомектомия.
Сравнението на миометриума след отстраняване на миоматозни възли изисква използването на шевни материали, способни да задържат здраво голям набор от тъкани, осигурявайки надеждна хемостаза, да не реагират и да поддържат здравина за достатъчно дълго време. Традиционно миомектомията използва конци с полигликолова киселина или полидиоксанон. Това обаче са плетени нишки, които в сравнение с монофилните причиняват по-изразена тъканна травма и възпалителен отговор. Използването на плетени нишки при лапароскопска миомектомия усложнява операцията, т.к. издърпването на плетена нишка през тъканите е трудоемък и не винаги осъществим процес, особено в условия на ограничен брой степени на свобода на инструментите и активно кървяща рана.
В тази ситуация използването на мултифиламентна AH - системата V-lock (Covidien) осигурява много предимства. Лесно преминава през миометриума. Благодарение на постепенното сравняване на малки участъци от тъкан е възможно да се намали степента на напрежение на ръба с всеки следващ шев и да се постигне надеждна хемостаза. В резултат на това се намалява времето за операция и загубата на кръв, което е потвърдено в трудовете на Angioli и Alessandri. В рандомизирано контролирано проучване, Ferrerro et al. показаха, че не само се намалява времето за зашиване на матката, но също така няма статистически значима промяна в параметрите на хемоглобина преди и след операцията с AN. Gargiulo и др. показват, че при извършване на традиционна лапароскопска и роботизирана миомектомия, използването на AN намалява времето за зашиване на матката (LE: 2).
Ориз. 3. Ехографска снимка на шева на матката на 7-ия ден след операцията. Перфектно съвпадение на раната. Виждат се равномерни редове конци.
Проведохме проучване на ефективността и безопасността на използването на резбата V-lock при извършване на лапаротомна и лапароскопска миомектомия. Проучването включва пациенти с интрамурално разположен миоматозен възел с диаметър над 6 см или два или повече интрамурално-субсерозни възли с диаметър над 4 см. В половината от случаите е използвана лапаротомия, а в другата половина е използван лапароскопски достъп. Оценката на резултатите се проведе като "случай-контрола". Проучването включва 1075 пациенти. В първата група (n=725) миометриумът беше зашит с анкерна полидиаксононова нишка (V-lock 180 "0"). Във втора и трета група (n=150 и n=150) - синтетична резорбируема полиглактинова нишка (Vicril "0") с непрекъснати или отделни Z-образни конци. Във всички случаи миометриумът беше зашит на три и четири реда, като във всички изследвани групи последният ред серозно-мускулни конци беше наложен с отделни Z-образни конци (Polysorb или Vicryl).
Анализът на резултатите от изследването показа, че използването на AN позволява да се намали времето за зашиване на миометриума с 30-40% и да се постигне много по-анатомично сравнение на неговите слоеве. Последният факт беше потвърден от нас с помощта на ултразвуково изследване (ехография), извършено на 7, 30, 90 и 180 дни след операцията. Беше отбелязано, че структурата на миометриума в областта на белега има по-хомогенна структура, общият размер на матката намалява по-бързо, няма образуване на хематоми или други ултразвукови признаци на сложно протичане на следоперативния период. При последния ултразвук 6 месеца след операцията при нито един от пациентите не са открити признаци на белези.един пациент. Фигура 3 показва резултатите от ултразвуково сканиране на пациент К., 32 години, в следоперативния период.
ОБЛАГАНЕ НА БЪБРЕЧНА РАНА ПО ВРЕМЕ НА РЕЗЕКЦИЯ.
Проведохме проучване на ефективността и безопасността на резбата V-lock при лапароскопски резекции на бъбрек. В изследването са включени пациенти с тумороподобно образувание в бъбрека (рак, доброкачествени тумори) с диаметър до 4 см. Оценката на резултатите е извършена като "случай-контрола". Проучването включва 64 пациенти. В първата група (n=34) раната на бъбрека беше зашита с анкерна полидиаксононова нишка (V-lock 180 "3-0"). Във втора група (n=30) - синтетична резорбируема полиглактинова нишка (Vicril "2-0") с непрекъснати или отделни Z-образни конци. При необходимост, при първа и втора група, конецът се покрива допълнително с PerClot хемостатик (Италия) с цел хемостаза.
Анализът на резултатите от изследването показа, че използването на AN позволява да се намали времето за зашиване на раната на бъбрека и, следователно, термичната исхемия с 30-40% и да се постигне много по-анатомично сравнение на слоевете на бъбречния паренхим, което изисква използването на хемостатично средство само в 3 случая.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Основните предпоставки за добра регенерация на тъканите и образуването на пълноценен белег са оптималните условия на кръвоснабдяване, които изключват развитието на исхемия и хипоксия на тъканите в областта на шева и минимална възпалителна реакция, която се определя от метода на възстановяване на дисектираните тъкани и вида на шевния материал.
Анкерните конци са нов вид шевни материали, които постепенно намират своето място в акушерството и гинекологията. Оценявайки първите резултати от прилагането на системата V-lock (Covidien), можем да заключим, че те, притежавайки необходимите физически ибиологични свойства, отговарят на всички изисквания за конци в урологията и гинекологията. Използването на системата V-lock (Covidien) при миомектомия и резекция на бъбрек намалява времето на операциите, обема на общата кръвозагуба и улеснява процеса на зашиване на раната на бъбрека и матката, което е от особено значение при лапароскопските интервенции.
В тази статия сме включили инструкции за до два модела Quicktrach I и Quicktrach II