Изрязване на стомашна и дуоденална язва
Изрязването на язви на стомаха и дванадесетопръстника като независима интервенция се извършва в случай на кървене и перфорация при пациенти, които са в много тежко състояние, когато радикалната операция изглежда невъзможна за хирурга. В тези случаи на преден план излиза техниката на извършване на една интервенция, която на пръв поглед изглежда проста манипулация. Що се отнася до ексцизията на дуоденалната язва, разположена на предната стена, тя наистина най-често не представлява никакви затруднения, трябва да се извърши само с ръбови разрези по оста на червата и да завърши операцията с пилоропластика по Heineke-Mikulich или, ако е налице и стеноза, по Finney с едноредов шев [69, 195, 202]. Това завършване на операцията е продиктувано от следните обстоятелства. Според литературата перфорацията на гастродуоденалните язви се съчетава с кървене в 2,7-10% от случаите спрямо общия брой на перфорираните язви [153]. Оперативната смъртност в този случай достига 48%. Сред нашите 1027 пациенти с перфорирани язви на дванадесетопръстника и стомаха, перфорацията е свързана с кървене от язва при 59 (5,7%) пациенти с обща следоперативна смъртност от 28,8% [136, 253].
Вторият аргумент в полза на широка ексцизия на кървяща и перфорирана дуоденална язва е следният. След просто зашиване, както се прави в масовата практика, много често с течение на времето се развива дуоденална стеноза [294], която е честа причина за повторно хирургично лечение. Според нашата клиника, след зашиване на перфорирана язва на дванадесетопръстника, в 15% от случаите индикацията за повторна хирургична интервенция в дългосрочен период е развита цикатрициално-язвена стеноза.дуоденума, а при пациенти под 20-годишна възраст - в 16,7% от случаите [202].
Известно е, че в ежедневната хирургическа практика перфорираната язва се зашива с двуредов шев, а някои хирурзи подсилват шева с нишка на оментума, което допринася за развитието на цикатрициална стеноза на дванадесетопръстника. В нашата практика, както при зашиване на перфорирана язва след нейното изрязване, така и при формиране на пилоропластика, включително в реактивната и токсичната фаза на перитонита, използваме едноредов шев през всички слоеве на стената на дванадесетопръстника. В същото време, към 1992 г., сред 205 пациенти, претърпели ваготомия в комбинация с дрениращи операции на стомаха за перфорирана дуоденална язва, повторна перфорация на язвата или неуспех на едноредов шев на пилоропластика не се наблюдава нито веднъж [132].
Към 1996 г. [69] зашиване на перфорирана язва на дванадесетопръстника е извършено при 413 пациенти, от които 292 с двуредов шев, при 11 (3,8 %) се наблюдава неуспех на шевовете. Зашиване на перфорирана язва с едноредов шев е извършено при 121 пациенти, неуспех на шева е при 1 (0,8%) пациент. Ваготомия с пилоропластика е извършена при 235 пациенти, от които пилоропластика с двуредов шев е оформена при 126, от които 2 (1,5%) са развили недостатъчност на конеца; при 109 пациенти е използван едноредов шев; не се наблюдава неуспех на шева на пилоропластиката. Важно е също така да се подчертае, че в ранния следоперативен период след ваготомия с пилоропластика, извършена с двуредов шев, се наблюдава нарушена евакуация от стомаха при 6,3% от пациентите с умерена и 1,6% от пациентите с тежка степен. Налагането на едноредов шев на пилоропластика беше усложнено само от лека гастростаза при 8,2% от пациентите, което ни позволи дадни за отказ от сондиране на стомаха.
Изрязването на стомашна язва, както вече беше споменато, се извършва като необходима мярка за кървене при пациенти, които са в много тежко състояние. Въпреки това, някои хирурзи комбинират изрязване на язва с ваготомия и операция за дрениране на стомаха [115].
Повечето хирурзи (включително и ние) са изключително негативни за лечението на стомашни язви от 1-ви тип и субкардиални язви чрез ваготомия с пилоропластика. Основният възпиращ фактор в такива случаи е високата честота на малигненост на тези язви, достигаща 18-31% [34, 70, 276, 371]. В повечето случаи стомашните язви се изрязват клиновидно, а дефектът в стената на стомаха се зашива в напречна посока. Тази техника обаче е приложима при малки язви на малката кривина на стомаха. В случай на гигантски язви с голям възпалителен инфилтрат наоколо, при такова изрязване стомахът придобива кохлеарна форма с изместване нагоре на изходния участък, което впоследствие нарушава евакуацията на съдържанието му. Следователно, понякога в такива случаи е необходимо допълнително да се наложи гастроеюностомия върху дълга бримка с браунова фистула и тогава интервенцията става не по-малко травматична и продължителна от стомашната резекция. При големи стомашни язви е целесъобразно да се изрежат по малката кривина на стомаха и да се зашие дефектът надлъжно, като се избягва деформацията на стомаха под формата на пясъчен часовник. В нашата практика, преди изрязване на язва, разположена в горната 1/3 на стомаха, ние лигираме стомашната артерия в гастро-панкреатичния лигамент.
При изрязване на стомашна язва методът на зашиване на получения дефект е много важен. В тези случаи най-изгодно е зашиването на субмукозните и лигавичните слоеве на стената на стомаха с непрекъснат шев, а след това трябва да се зашие с прекъснати шевове.серомускулен слой. В някои случаи изрязването на язвата на малката кривина се извършва чрез гастроеюностомия на дълга бримка, като се използва дефектът, образуван след изрязването на язвата в стомашната стена.
А. Киpyгина, Ю. Стойко, С. Багненко
Изрязване на стомашна и дуоденална язва и други материали по хирургична гастроентерология.