Изследване на цереброспиналната течност при сифилис
…успоредно с увеличаването на общата заболеваемост от сифилис, има увеличение на дела на случаите на невросифилис.
Ликворологичните изследвания при дерегистрация се извършват :
(1 ) пациенти, чието лечение е започнало за ранен и късен невросифилис;
(2 ) на лица, които в хода на клиничния и серологичен контрол имат някакви клинични прояви на специфично увреждане на нервната система (остър сифилитичен менингит, менинговаскуларен сифилис, сифилитичен менингомиелит, tabes dorsalis, сифилитична гума, сифилитичен неврит и полиневрит, сифилитично увреждане на зрителните нерви, sy. филитично увреждане на слуховите нерви, сифилитичен менингомиелит, прогресивна парализа);
(3 ) лица със серологична резистентност, която продължава до края на периода на клинично и серологично наблюдение.
Цереброспиналната течност за изследване се получава чрез лумбална пункция между III и IV или IV и V лумбални прешлени с помощта на дълги тънки пункционни игли (от 0,4 до 0,8 mm в диаметър и 10-12 cm дължина). Ликьор 3-4 ml се събира в две стерилни епруветки (не повече от 8-10 ml). Необходимо е да се гарантира, че течността изтича и канюлата пада (20-40 капки в минута). Ако течността, след отстраняване на дорника от иглата, изтича на струя, тогава мандринът трябва незабавно да се постави обратно на малка дълбочина, за да се регулира скоростта на изтичане на течност.
Ако първите капки алкохол са оцветеникръв, трябва да промените позицията на иглата (напреднете по-дълбоко или леко издърпайте). След това бистрата течност се събира в друга епруветка (не се изследва част от цереброспиналната течност с примес на кръв).
След пункцията мястото на убождането се третира с 3-5% йодна тинктура и се поставя стерилна превръзка. За да се предотвратят усложнения, пациентът се поставя на леглото с корема надолу (краят на леглото се повдига с 20-30 см). След 3-4 часа му се позволява да се обърне на една страна. Спазва се почивка на легло за 24-48 часа. Препоръчва се на пациента да пие много течности и глад в продължение на 6-8 часа след пункцията.
Една част от цереброспиналната течност (3-4 ml) се изпраща в клинична биохимична лаборатория за изследване на цитоза, протеиново съдържание, глобулин (Pandi, Nonne-Appelt, Weichbrodt или Takata-Ara) и колоидни (Lange или парафин) реакции.
Реакция на Nonne-Apelt. С помощта на наситен разтвор на амониев сулфат се образува протеинов пръстен на границата на контакта на реагента с цереброспиналната течност. След разклащане и съответно смесване на течностите се получава опалесценция или мътност с различна интензивност. Реакцията на Nonne-Apelt се оценява по четириточкова система: слабо положителна (+) - опалесценцията е леко забележима, умерено положителна (++) - лека мътност, положителна (+++) - изразена мътност и рязко положителна (++++) - интензивно помътняване. Рос-Джоунс модифицира донякъде тази реакция. Той предложи да не се смесва цереброспиналната течност с наситен разтвор на амониев сулфат, а внимателно да се излее от върха на пипетата на капки върху по-концентриран реагент. Освен това цереброспиналната течност се приготвя в различни степени на разреждане. След 3 минути, степента на мътност на пръстена, образуван награница на течности и разтвор на амониев сулфат. Опалесцентен пръстен се образува, когато съдържанието на протеин в цереброспиналната течност е в концентрация 3 g/l.
Реакцията на Pandey утаява не само глобулини, но и всички протеини на цереброспиналната течност. Състои се в това, че върху часовниково стъкло, което се поставя върху тъмен фон, се нанасят 10-15 капки от 10% разтвор на карболова киселина, след това една капка цереброспинална течност. Реакцията е силно чувствителна и се определя от интензитета на мътността, образувана в точката на контакт между течността и реагента след 3 минути.
Реакцията на Weinbrocht се извършва по такъв начин, че 3 части от 0,1% разтвор на сребърен нитрат се добавят към 7 части цереброспинална течност и след това се разклащат. В същото време се появява мътност в различна степен, по която се съди за съдържанието на протеинови вещества (не само глобулини).
Реакция Takata-Ara. колоидна реакция. При добавяне на разтвори на сублимат и фуксин към алкализирана течност обикновено се наблюдава смес от лилав цвят. Когато течността стане бистра и се образува утайка, реакцията се означава като метасифилитична (прогресивна парализа), когато се оцвети в червено, като менингит.
Реакцията на Lange се основава на способността на патологично променена цереброспинална течност, когато се смеси с колоидни разтвори, да промени дисперсията на разтвора и по този начин неговия цвят; с нормална цереброспинална течност лилаво-червеният цвят на разтвора не се променя. В патологията се разграничават няколко вида криви на промяна на цвета. Първият тип е паралитичен: с постепенно увеличаване на степента на разцепване на CSF в епруветките, обезцветяването настъпва само в първите 5 епруветки с доста рязко връщане към нормалното. Този ход на реакцията е характерен за прогресивната парализа. За други форми на невросифилиспо-характерен е сифилитичният зъб - умерено оцветяване във 2-5-та епруветка. Вторият тип крива е менингитна (остър менингит): промяна на цвета се наблюдава от 2-ра или 3-та тръба, достига максимум в 6-та и 7-ма тръба, след което рязко се нормализира. При други заболявания на централната нервна система реакцията на Lange е доста типична и не може да служи като помощно диагностично средство.
Втората част от CSF (3-4 ml) се изпраща в серологична лаборатория за реакция на Васерман с кардиолипин и трепонемни антигени, RIF и RIBT.
Реакция на Васерман (реакция на фиксиране на комплемента, RSK) с трепонемни и кардиолипинови антигени се използва за потвърждаване на диагнозата сифилис при наличие на активни прояви на заболяването, за изследване на хора, които са били в близък контакт с пациент със сифилис, за откриване на латентен (скрит) сифилис, ефективността на терапията. При преглед на пациенти в психиатрични и неврологични болници. Донори и бременни жени, включително лица, насочени за изкуствено прекъсване на бременността.
Кръв за изследване се взема в количество от 5-7 ml от кубиталната вена със стерилна игла. При кърмачета кръвта се взема от темпоралната вена или от разрези на петата. Вземането на кръв се извършва строго на празен стомах. И го оставете в чисти и сухи епруветки за 2-3 часа на стайна температура, за да коагулира. Определянето на CSR и специфичните реакции се извършва в серологични лаборатории на дерматовенерологични институции.
Принципът на RSK е, че реагините, открити в кръвния серум на пациенти със сифилис, имат способността да влизат в съединения с различни антигени. Получените комплекси сортират комплемента, въведен в реакцията. За обозначаване на комплекса реагин-антиген-комплементизползва се хемолитична система (смес от овенови еритроцити с хемолитичен серум). В присъствието на комплекса еритроцитите се утаяват. Което се забелязва с просто око. Тежестта на хемолизата се посочва от лекаря с ключовете: рязко положителен 4+, положителен 3+, слабо положителен 2+ или 1+ и отрицателен. В допълнение към качествената оценка на тези реакции има и количествена оценка, която е важна при диагностицирането на определени стадии на сифилис и при проследяване на ефективността на терапията.
Понастоящем препоръчваните антигени са кордипилов антиген (екстракт от сърце на бик, обогатен с холестерол и лецитин) и трипонемален антиген (суспензия от апатогенни културни трепонеми, третирани с ултразвук). Реакцията на фиксиране на комплемента с кардиолипин и трепонемни антигени става положителна след 2-4 седмици, постепенно се увеличава и достига максимум (1: 160 - 1: 320 и повече) с вторичен пресен сифилис. След това титърът на реагините постепенно спада и при вторичен рецидивиращ сифилис обикновено не надвишава 1:180 - 1:120. сред пациентите с третичен сифилис тези реакции дават положителен резултат само в 70%.
Трябва да се подчертае, че CSR не са строго специфични за сифилис и в някои случаи могат да дадат фалшиво положителни (неспецифични) резултати, те могат да бъдат получени поради технически грешки (пълна хемолиза, нестерилно вземане на кръвни проби, недостатъчна квалификация на лаборантите). Фалшиви реакции се наблюдават при пациенти с проказа, малария, понякога със ситуационни заболявания, неоплазми, туберкулоза, чернодробни заболявания, докато приемат лекарства, а също и по време на бременност. По време на менструация и др. Не се препоръчва изследване на кръвта през първата седмица след ваксинация, травма, операция,фебрилни състояния през първите 2 седмици след раждането, при новородени през първите 10 дни от живота, т.к. физико-химичните промени в кръвния серум при тези състояния могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при пациенти със сифилис.
RIF се основава на индиректен метод за откриване на флуоресцентни антитела. Антигенът в тази реакция е суспензия от убити култивирани бледи трепонеми, фиксирани върху предметни стъкла, върху които се прилагат тестът и антивидовите флуоресцентни серуми. Резултатите от RIF се определят под флуоресцентен микроскоп чрез оценка на луминесценцията на трепонема в препарата. При положителен резултат трепонемите имат жълтеникаво-зелен блясък, чиято степен се обозначава с плюсове от 1+ до 4+; при отрицателни резултати трепонемите не светят. В момента RIF е инсталиран в няколко модификации (RIF - abs, RIF - 200).
RIBT, предложен през 1949 г. от Р. Nelson и M. Meyer, се основава на феномена на имобилизация на бледа трепонема от антигени на кръвния серум на пациента в присъствието на комплемент. Като антиген за RIBT се използва суспензия от бледа жива трепонема, получена от зайци, заразени със сифилис. Имобилизираните трепонеми се преброяват под микроскоп. Резултатите от реакциите се оценяват като процент от 0 до 20% - отрицателни, от 21 до 31% - съмнителни, от 31 до 50% - слабо положителни, от 51 до 100% - положителни. RIBT става положителен в края на първичния период на сифилис а и остава такъв през всички периоди на това заболяване, а понякога дори и след пълно лечение на сифилис. RIBT може да даде фалшиво положителни резултати, ако тестовият серум съдържа трепонемоционални вещества (антибиотици - пеницилин, тетрациклин), които причиняват неспецифичниобездвижване на бледи трепонеми. Поради това е невъзможно да се изследва кръвта за тази реакция по-рано от 2 седмици след края на антибиотиците.
За провеждане на специфични серологични реакции (RIF и RIBT) се взема кръв от кубиталната вена на празен стомах в количество от 5-10 ml. След стерилизацията спринцовката и иглата се измиват с изотоничен разтвор на натриев хлорид и кръвта се излива в суха епруветка за RIF изследване и в стерилна епруветка за RIB изследване. Отчитането на специфични серологични реакции към сифилис се извършва в специализирани лаборатории на кожни и венерически институции.
Резултатите от изследването на CSF се оценяват по скалата на Robustov, допълнена от най-новите данни за RIF и RIBT с цереброспинална течност. Според тази класификация има четири степени на промени в цереброспиналната течност при пациенти със сифилис.
I степен - незначителни изолирани или комбинирани промени в цереброспиналната течност.
Промените в цереброспиналната течност се считат за незначителни, когато: цитоза на повече от 8 клетки на 1 mm 3, протеин над 0,33%, реакции на Nonne-Apelt (++), реакция на Pandey (+++), реакция на Lange повече от две или една тройка, RV е слабо положителен, RIF е положителен.
Ако се открие една от тези промени, те говорят за изолирани промени в цереброспиналната течност, ако две, те се комбинират. най-често се откриват преди лечението при пациенти с първичен и вторичен сифилис, съдов невросифилис, при някои пациенти, които наскоро са завършили лечение на невросифилис, както и при някои пациенти след контролния период на наблюдение.
II степен - значителни промени в CSF с отрицателни резултати от RV и RIBT.
Налице е протеиново-клетъчна дисоциация (цитоза в нормалните граници илилеко повишено, количеството на протеина е рязко увеличено, глобулиновите колоидни реакции са положителни) или клетъчно-протеинови (плеоцитоза и леко повишаване на протеина, реакцията на Pandey и Nonne-Appelt е слабо положителна или отрицателна).
Такива промени се срещат по-често при пациенти с различни клинични форми на сифилитичен менингит, менинговаскуларен сифилис.
III степен - резки промени в цереброспиналната течност (клетъчно-протеинова или протеин-клетъчна дисоциация, по-често положителни глобулинови реакции) и положителни резултати от RV, RIBT и RIF.
Определя се при пациенти с напреднал ранен латентен или остър ранен сифилитичен менингит, менинговаскуларен сифилис, късен мезенхимен невросифилис и при някои пациенти с tabes dorsalis.
Такива промени в цереброспиналната течност са най-характерни за пациенти с прогресивна парализа, табопарализа, в по-малка степен - за пациенти с дорзален табус и в още по-малка степен - за пациенти с късен мезенхимен невросифилис.