КАРТА на лекуващия се във физиотерапевтичния кабинет Образец N 042

ВАШИЯТ ИНФОРМАЦИОНЕН ПАРТНЬОР

КАРТА на лицето, което се лекува във физиотерапевтичния кабинет Формуляр N 042 / г

Оформление на формуляра формат А5, хоризонтално разгъване, 5 страници.

Образец: Формуляр N 042 / г

КАРТА N ________

лекувани във физиотерапевтичния кабинет

1. Фамилия, име, бащино име _____________ │ Отдел (камера) N __________

____________________________ Пол М/Ж │Медицинска карта за болничен

2. Адрес __________________________ │ (амбулаторно) пациент Н.

3. Дата на раждане ____________________ │Дата на заболяване, разписка

4. Професия ________________________ │нараняване ______________________________

5. ФК и спорт │_______________________________

(систематично, продължителност) │Постъпване в болница ___________

6. Диагноза при постъпване в │Назначена за тренировъчна терапия ________________

болница ____________________ │ (дата)

______________________________ │Общо дни лечение в болницата

7. Диагноза при постъпване на ЛФК │_______________________________

_________________________________ │Дни на тренировъчна терапия ______________

8. Започва лечение в кабинета за ЛФК ___________________________

9. Кратка анамнеза: проведено лечение __________________________

10. Оплаквания на пациента _________________________________________________

11. Основни клинични данни __________________________________

12. Протичане на заболяването ________________________________________________