КАРТА на лекуващия се във физиотерапевтичния кабинет Образец N 042
ВАШИЯТ ИНФОРМАЦИОНЕН ПАРТНЬОР
КАРТА на лицето, което се лекува във физиотерапевтичния кабинет Формуляр N 042 / г
Оформление на формуляра формат А5, хоризонтално разгъване, 5 страници.
Образец: Формуляр N 042 / г
КАРТА N ________
лекувани във физиотерапевтичния кабинет
1. Фамилия, име, бащино име _____________ │ Отдел (камера) N __________
____________________________ Пол М/Ж │Медицинска карта за болничен
2. Адрес __________________________ │ (амбулаторно) пациент Н.
3. Дата на раждане ____________________ │Дата на заболяване, разписка
4. Професия ________________________ │нараняване ______________________________
5. ФК и спорт │_______________________________
(систематично, продължителност) │Постъпване в болница ___________
6. Диагноза при постъпване в │Назначена за тренировъчна терапия ________________
болница ____________________ │ (дата)
______________________________ │Общо дни лечение в болницата
7. Диагноза при постъпване на ЛФК │_______________________________
_________________________________ │Дни на тренировъчна терапия ______________
8. Започва лечение в кабинета за ЛФК ___________________________
9. Кратка анамнеза: проведено лечение __________________________
10. Оплаквания на пациента _________________________________________________
11. Основни клинични данни __________________________________
12. Протичане на заболяването ________________________________________________