Класификация на ФЕ - Курс от лекции по реанимация и интензивно лечение

Класификация на TELA

Диагнозата изисква бързина и често е трудна поради тежестта на състоянието на пациента.

Основни диагностични критерии:

  • Изненада
  • Шок, тахикардия, дихателна недостатъчност, болка в гърдите и внезапно повишаване на CVP
  • Значително понижение на pO2
  • Характерни ЕКГ промени
  • Характерни промени при ехокардиография
  • Други изследвания - рентгенография, сцинтиграфия, ангиопулмонография не са широко достъпни. Честа причина за хеморагичен излив в плеврата. Тромбоболизъм трябва да се подозира при пациенти с венозна патология на долните крайници и тазовите органи, следоперативни пациенти. Основните клинични симптоми са болка в гърдите, кашлица, хемоптиза, задух. На този фон в плеврата се появява малък хеморагичен излив. Обикновено маскира признаци на белодробен инфаркт на рентгенови лъчи, така че повторна рентгенова снимка трябва да се направи веднага след плеврална пункция и снимките трябва да се направят, когато пациентът лежи на една страна, засегнатата страна нагоре. Тогава е възможно да се разкрие триъгълна сянка, характерна за белодробен инфаркт. През последните 40 годинибелодробната ангиография(ПАХ) е златен стандарт за диагностициране на БЕ.
  • Когато се извършва от опитен специалист, този метод е безопасен и се характеризира с висока резолюция, до разграничаване на съдове с диаметър 3-4 mm.
  • Приблизително 1% от високорисковите пациенти са били диагностицирани с ПАЕ няколко месеца след нормалните резултати за БАХ. Рентгенографията на гръдния кош дава нормални резултати в голямброй пациенти с PE (>95%)

Шокът и хипоксията провокират сърдечни аритмии - предсърдно мъждене или трептене, друга пароксизмална тахикардия - често се появяват в острия период на БЕ.

Повишаването на CVP може да се подозира от състоянието на съдовете на шията - намаляването на pO2 е типично дори за немасивна белодробна емболия. Фигурите показват 2 варианта на ЕКГ промени, характерни за острия период на ПЕ.

Разликата от инфаркта на задната стена е следната:

Конкордантна елевация на ST сегмента в III и дясно гръдно отвеждане.

Остро възникнала дяснаграма

Признаци на претоварване на дясната камера - RS в I, V6. QR в III, освен това вълната Q не се образува поради R, както при инфаркт, и

  1. При синдром на силна болка, както и за разтоварване на белодробната циркулация и намаляване на недостиг на въздух се използват наркотични аналгетици, оптимално - морфин интравенозно частично. 1 ml от 1% разтвор се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид до 20 ml (1 ml от получения разтвор съдържа 0,5 mg от активното вещество) и се прилагат 2-5 mg на всеки 5-15 минути до елиминиране на синдрома на болката и недостиг на въздух или до появата на странични ефекти (хипотония, респираторна депресия, повръщане).
За да разрешите въпроса за възможността за използване на наркотични аналгетици, трябва:
  1. С развитието на инфарктна пневмония, когато гръдната болка е свързана с дишане, кашлица, позиция на тялото, е по-подходящо да се използват ненаркотични аналгетици.
  2. Преживяемостта на пациенти с белодробен инфаркт зависи пряко от възможността за ранна употреба на антикоагуланти. Препоръчително е да се използват директни антикоагуланти - хепарин в / в струя в доза от 10 хиляди - 20 хиляди IU или хепарини с ниско молекулно тегло. Хепаринът не лизира тромба, носпира тромботичния процес и предотвратява растежа на тромб дистално и проксимално на ембола. Чрез отслабване на вазоконстрикторното и бронхопатичното действие на тромбоцитния серотонин и хистамин, хепаринът намалява спазма на белодробните артериоли и бронхиоли. Хепарин, който повлиява благоприятно хода на флеботромбозата и се използва за предотвратяване на рецидив на белодробна емболия.
  3. Ако протичането на заболяването се усложнява от деснокамерна недостатъчност, хипотония или шок, е показана терапия с пресорни амини.
За подобряване на микроциркулацията се използва допълнително трансфузия на нишестета.

При постоянен шок преминават към терапия с пресорни амини. Допаминът в доза от 1–5 µg/kg за 1 минута има предимно съдоразширяващ ефект, 5–15 µg/kg за 1 минута има вазодилатиращ и положителен инотропен (хронотропен) ефект, 15–25 µg/kg за 1 минута има положителен инотропен, хронотропен и периферен вазоконстриктивен ефект. Началната доза на лекарството е 5 mcg / kg за 1 минута с постепенно увеличаване до оптималната.

Добутаминът, за разлика от допамина, не предизвиква вазодилатация, но има мощен положителен инотропен ефект с по-слабо изразен хронотропен ефект. Лекарството се предписва в доза 2,5 mcg/kg за 1 min, като през 15-30 минути се повишава с 2,5 mcg/kg за 1 min до ефект, страничен ефект или достигане на доза от 15 mcg/kg за 1 min.

  1. Дългосрочната кислородна терапия е показана за PE.
  2. С развитието на бронхоспазъм и стабилно кръвно налягане (SBP не по-ниско от 100 mm Hg) е показано IV бавно (струйно или капково) приложение на 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин. Eufillin намалява налягането в белодробната артерия, има антитромбоцитни свойства и има бронходилататорен ефект. Имайте предвид възможността за развитиенежелани реакции (по-често се появяват при бързо приложение на лекарството).
Лечението на БЕ трябва да се провежда в ИТ блокове - реопрепарати, хепарин с преминаване към варфарин, който трябва да се използва поне 6 месеца след БЕ.

^ ПРЕВЕНЦИЯ НА СЛЕДОПЕРАТИВНИ ТРОМБОЕМБОЛИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Предотвратяването на ДВТ и БЕ се извършва в зависимост от риска от развитие на тази патология чрез нелекарствени методи и чрез предписване на антикоагулантна терапия.

Предложени са физични (механични) методи за предотвратяване на постоперативна венозна тромбоза. Те включват различни методи за ускоряване на венозния кръвен поток, което предотвратява един от най-важните фактори в генезиса на тромбозата: стагнация на кръвта във вените на долните крайници. Венозната стаза предотвратява ранното активиране на пациентите в следоперативния период.

Една от технически най-простите и ефективни мерки естатичната еластична компресия на долните крайници(бинтоване с еластичен бинт), което води до увеличаване на кръвотока в дълбоките вени на краката. По-лесни за използване и по-ефективни са специалните дозирани компресионни чорапи, които самостоятелно осигуряват необходимия градиент на налягането. Използването им може да намали честотата на ДВТ 2 пъти. Еластичната компресия на долните крайници трябва да се спре след възстановяване на пациента.

Важна роля играелечебната физическа култура(упражняваща терапия), която също се използва при всички пациенти без изключение.

Известен ефект може да даде повдигнато положение на краката в леглото (така че ъгълът на огъване в коленните и тазобедрените стави да е 20-30 °). Възможно е да се използва интермитентна пневматична компресия на краката и интраоперативна електромиостимулация с помощта наспециално оборудване.

Сред мерките за неспецифична профилактика, наред с ранното активиране на пациента, бързото нормализиране на хемодинамичните параметри, адекватната анестезия за всички манипулации и предотвратяването на инфекциозни усложнения са от голямо значение.

^ ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПРЕВЕНЦИИ

Фармакологичните средства, използвани за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза, са:

- декстрани с ниско молекулно тегло (реополиглюкин, реомакродекс);

- нефракциониран хепарин (UFH);

- хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH): еноксапарин, надропарин и др.

- индиректни антикоагуланти (варфарин и др.).