КЛАСИФИКАЦИЯ НА КОСТНИ САРКОМИ, ХИСТОЛОГИЧНА СТРУКТУРА, ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МОРФОЛОГИЧНАТА ДИАГНОСТИКА

Татяна Дашкова преди 1 години Преглеждания:

1 Д. Е. Мацко, 2 GBC R69.48 FGU “N.N. N. N. Petrova Rosmedtekhnologii, Санкт Петербург КОСТНИ САРКОМИ: КЛАСИФИКАЦИЯ, ХИСТОЛОГИЧНА СТРУКТУРА, ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МОРФОЛОГИЧНАТА ДИАГНОСТИКА D. E. Matsko Трябва да се подчертае, че без участието на квалифициран рентгенолог диагностичната задача, пред която е изправен клиничният патолог, става трудна, а понякога и невъзможна. I. Класификация Двете основни съвременни класификации (СЗО и AFIP), използвани от двете страни на Атлантическия океан, се различават малко една от друга [8, 9]. Така че, ако в първия хистогенетичният принцип се взема като основа, то във втория, при запазването му, всички костни неоплазми първоначално се разделят на доброкачествени и злокачествени. В същото време всички основни нозологични единици и техните подвидове се запазват и в двете класификации. В последната класификация на СЗО за костни тумори (и тумороподобни лезии) в рамките на разглеждания проблем има повече от 2 нозологични единици [9]: Тумори на хрущялна тъкан Хондросарком Централен, първичен и вторичен Периферен (периостален) Дедиференциран Мезенхимни Светлоклетъчни Тумори на костна тъкан Остеосарком Обикновен Хондробластичен Фибробластичен Остеобластен Теланиектатичен Малкоклетъчен Централен нисък клас Вторичен параостален периостален Повърхностни фиброзни тумори с висок клас Фибросаркома Фиброхистиоцитни тумори Злокачествен фиброзен хистиоцитом Сарком на Юинг/PNET Тумори на хематопоетичната тъкан Плазмоцитом (миелом) Злокачествен лимфом Гигантоклетъчен туморЗлокачествен гигантски клетъчен тумор Тумори на хорда "Дедиференциран" (саркоматоиден) хордом Съдови тумори Ангиосарком Тумори на гладката мускулатура Лейомиосарком Тумори от мастна тъкан Липосарком ПРАКТИЧНА ОНКОЛОГИЯ Т., 2

2 D. E. Matsko Практическа онкология II. Хистологична структура Големи глави в монографии и солидни, много обемни ръководства са посветени на подробен морфологичен анализ на тези заболявания [3-6]. Очевидно е невъзможно да се разгледат всички нюанси на туморната патология на костите в посочените рамки. Тук ще дадем само основната информация, необходима на клинициста, преследвайки само една цел, да опрости, доколкото е възможно, взаимодействието на клиницист, рентгенолог и патолог, давайки им възможност да "говорят на един език". c a b Фиг. Хондросаркома. и свода на черепа; б дедиференциран; в мезенхимни; g чиста клетка. 2 гр. ПРАКТИЧЕСКА ОНКОЛОГИЯ Т., 2

3 Практическа онкология Хондросаркомът е хетерогенна група от злокачествени тумори с диференциация към хиалинен хрущял. Туморът може да съдържа области на миксоматоза, калцификация и осификация (фиг. ). Централният хондросарком (типичен, класически) може да бъде първичен и вторичен (възникващ на фона на доброкачествени предшественици като остеохондрома, хондроматоза или енхондрома, както и болестта на Ollier и синдрома на Marfucci). Туморът е локализиран в медуларното пространство (“централно”) и е хистологично изграден от различни по големина и форма хрущялни лобули с неправилна форма. Лобулите могат да бъдат разделени от фиброзна тъкан или костни греди. Характеризира се с хиперцелуларност, атипия на хондроцитите, съдържащи увеличени, хиперхромни ядра. Двуядрените и смесените промени не са необичайни. Според степента на злокачественост (G) се разграничават три варианта в зависимост отвърху степента на клетъчност, размера на ядрата, хиперхроматозата, размера на ядрата, откриването на митоза, наличието на некроза. Периферният (периостален) хондросарком, както подсказва името му, не се развива в кухината на костния мозък, а на повърхността на костта. Неговата хистологична структура е идентична с централния вариант, описан по-горе. Дедиференцираният хондросарком разкрива добре своята морфологична същност чрез синоним на хондросарком с допълнителен мезенхимен компонент. Под микроскоп този тумор изглежда като комбинация от добре диференциран хрущялен тумор (енхондрома, нискостепенен хондросарком), тясно свързан с високостепенен нехрущялен сарком (по-често злокачествен фиброзен хистиоцитом, по-рядко остео-, фибро-, рабдомиосарком). Мезенхимният хондросарком е рядък двукомпонентен тумор, състоящ се от недиференцирани закръглени малки клетки (подобно на саркома на Юинг!) и острови от добре диференциран хиалинен хрущял (които служат като основна диференциална диагностична разлика от саркома на Юинг, тъй като IHC не е специфичен в този случай). Ясноклетъчният хондросарком е микроскопски изграден от полета от прозрачни клетки (понякога с розова цитоплазма, подобна на хондробластите), разположени около хиалинен хрущял с различна зрялост (вероятно с калцификация и/или осификация) и може да включва огнища на нискостепенен хондросарком, тъкани кости, многоядрени гигантски клетки, подобни на остеокласти, и области, подобни на неврозмална кост киста. Остеосаркомът е най-често срещаният първичен злокачествен тумор на костите, по-често при млади хора (6% до 2 години), по-често засяга мъже, характерна особеност за който е производството наостеоидни туморни клетки. В 9% от случаите се засяга метафизата на дългите тръбести кости. D. E. Matsko Класическият (конвенционален) остеосарком може да бъде изграден от голямо разнообразие от клетки: вретеновидни, рязко анапластични полиморфни, епителиоидни, плазмени, овални, малки кръгли, леки, едно- и многоядрени гигантски (фиг. 2). В повечето случаи има комбинация от два или повече типа клетки. Хистологичната диагноза на остеосаркома се основава предимно на адекватна идентификация на остеоида. Последният под микроскоп представлява плътна розова аморфна междуклетъчна маса, която първо трябва да се разграничи от фибрин и амилоид, което създава известни затруднения. Класическият остеосарком може да произведе различни количества хрущял и/или съединителна тъкан. Въз основа на естеството на тази или онази матрица, класическата остеосаркома се разделя на хондробластична, фибробластна и остеобластна. Хондробластичният остеосарком има хондроиден матрикс, представен от хиалинен хрущял, разположен между нехрущялни елементи. Фибробластичният остеосарком, поради структурата на вретеновидни клетки, е много подобен на фибросаркома и се различава от последния само в присъствието на минимално количество остеоид. При остеобластния остеосарком матрицата е представена от остеоид и кост (склеротичен вариант). Освен това има множество подвидове на класическия остеосарком (подобен на остеобластома, подобен на хондромиксоидна фиброма, светлоклетъчен, богат на гигантски клетки и т.н.), но всички те са разновидности на трите основни варианта, описани по-горе. Изследванията на IHC при остеосаркома са ограничени. Помага да се изключат други тумори, но често използваният CD99,остеокалцин или остеонектин не са абсолютни маркери. Освен всичко друго, имунохистохимичната диагностика на остеогенните саркоми до голяма степен губи смисъла си поради честата експресия на цитокератини и гладки мускули в тях. Дадените диференциално-диагностични таблици (Таблица 4) до известна степен (главно чрез изключване) могат да допринесат за адекватна диагностика на остеогенните саркоми. В допълнение към класическия сред остеосаркомите се отличава теланиоектатичен, който има в състава си кухини, пълни с кръв или празни. Тези кухини могат да симулират аневризмални кисти, но стените им нямат ендотелна обвивка, вместо която се определят многоядрени клетки, а в преградите, разделящи кухините една от друга, има голям брой слабо диференцирани, рязко анапластични малки клетки. Дребноклетъчният остеосарком изглежда като повечето малки кръгли синьоклетъчни тумори (включително саркома на Ewing/PNET), но винаги съдържа PRACTICAL ONCOLOGY T., 2 3

4 D. E. Matsko Практическа онкология b a c d e g j i Фиг. 2. Остеосарком. a, b, общ изглед; g остеоид; e, f, g, h различен клетъчен състав на тумора; и - активност на алкална фосфатаза в кръглоклетъчния вариант на саркома. 4 ПРАКТИЧЕСКА ОНКОЛОГИЯ Т., 2

5 Практическа онкология D. E. Matsko Table. Честота на положително оцветяване при имунохистохимично изследване на малки кръгли клетъчни тумори на меки тъкани и кости (според D.J. Dabbs с промени) Антиген/тумор Ембрионален и алвеоларен рабдомиосарком Кератини Антиген на епителна мембрана Виментин 93 Десмин 94 Мускулно специфичен 96 Синаптофизин CD7 7 S- 7 CD4 CD99 9 Остеокалцин Юинг' s сарком /PNET Мезенхимен хондросарком Дребноклетъчен остеосарком Лимфом 98 ДребноклетъченСлабо диференциран синовиален сарком 9 3 Таблица 2. Честота на положително оцветяване при имунохистохимично изследване на вретеновидноклетъчни тумори на меки тъкани и кости (според D. J. Dabbs с промени) Антиген/тумор Кератини Епителен мембранен антиген Виментин Десмин Мускулно специфичен Гладък мускул S-CD7 Колаген тип IV CD34 CD99 Остеокалцин Вретеновидноклетъчен рабдомиозар кома Fi бросарком Лейомиосарком Злокачествен тумор на периферния нервен ствол Монофазен вретеновидноклетъчен синовиален сарком Вретененоклетъчен ангиосарком 8 Фибробластен остеосарком 8 ПРАКТИЧЕСКА ОНКОЛОГИЯ Т., 2

6 D. E. Matsko Практическа онкология Таблица 3. Честота на положително оцветяване при имунохистохимично изследване на епителиоидни тумори на меки тъкани и кости (според D. J. Dabbs с промени) Антиген/тумор Кератини Антиген на епителна мембрана Виментин Дезмин Мускулно специфичен Гладък мускул CD7 S-CD34 Тип IV колаген Остеокалцин Епителиоиден синовиален сарком Епи телиоиден ангиосарком а 8 6 Епителиоиден злокачествен тумор на периферния нервен ствол Склерозиращ епителиоиден фибросарком Малигнен фиброзен хистиоцитом 7 8 Епителиоиден остеосарком min Мускулно специфичен гладък мускул CD7 S-CD34 Колаген тип IV CD99 Остеокалцин Плеоморфен лейомиосарком Плеоморфен злокачествен тумор на периферията нервен ствол "Дедиференциран" монофазен синовиален сарком Малигнен фиброзен хистиоцитом 7 8 "Дедиференциран" хордом"Дедиференциран" хондросарком 8 97 Плеоморфен остеосарком ПРАКТИЧЕСКА ОНКОЛОГИЯ V., 2

7 Практическа онкология D. E. Matsko a c Фиг. 3. Некостно-хрущялни саркоми на костите. фибросаркома; b Сарком на Юинг / PNET, общ изглед; c - сарком на Ewing / PNET, микроскопска структура; d плазмоцитом (миелом); e злокачествен гигантски клетъчен тумор; e дедиференцирана (анапластична) хордома. г д б е ПРАКТИЧЕСКА ОНКОЛОГИЯ Т., 2 7

9 Практическа онкология Предизвикателството, пред което е изправен клиничният патолог, става трудно и понякога невъзможно [, 2]. Какви въпроси може да осветли рентгенологът преди да започне морфологичната диагностика? - каква кост е засегната; - тумор се е появил в нормална или променена кост; - в коя част на костта е локализиран туморът и къде точно в кортикалния слой (по периферията) или в медуларния канал (в центъра); - какво е състоянието на епифизната пластинка; - каква е границата на тумора с макроскопски непроменена кост; - дали образуването на минерализирана матрица се извършва с тази неоплазма; - дали туморът расте през кортикалния слой; - съчетава ли се растежът на неоплазмата с периосталната реакция и какви са нейните особености; - участва ли ставата в патологичния процес и как се случва; - има един или повече туморни възли; D. E. Matsko - дали туморът е мономорфен навсякъде или се състои от разнородни области. Разбира се, ако в резултат на анализа на тези данни рентгенологът може да изрази своята диагностична преценка, работата на морфолога ще бъде още по-лесна, но въпреки това трябва да се помни, че за съжаление има несъответствия между радиологичните и морфологичните диагнози. Изключително важен аспект от диагностиката е предоперативната биопсия. Като повечето биопсии, товаДели се на отворен (нож), дебел (трепан) - и финоиглен. Най-оптималната от всички гледни точки (с изключение на травма) е отворена биопсия, при която може да се получи задоволително количество материал както за диагностика, така и за последващ анализ на терапевтична патоморфоза (много, много по-лошо при трепанобиопсия). При отворена биопсия е много по-лесно да се запази връзката между плътните (костни) и мекотъканните фрагменти на тумора. Обосновава се целесъобразността от спешно изследване, дори и при открити биопсии на костни тумори. 4. Методика за изследване на засегнатата кост. надлъжен разрез на първичната проба с образуване на костна плоча; b номерирано разпределение на костната плоча на фрагменти ("мозайка"), адекватно на площта на предметното стъкло. ПРАКТИЧЕСКА ОНКОЛОГИЯ Т., 2 9